Dica do autor: A queixa de perda urinária contínua pela vagina após histerectomia abdominal total é altamente sugestiva de fístula urinária pós-operatória, especialmente fístula vesicovaginal. Esse é um diagnóstico que deve ser lembrado sempre que a paciente passa a apresentar exteriorização contínua de urina pela vagina após cirurgia ginecológica, sobretudo após procedimentos pélvicos.

Alguns pontos são centrais nesse tema:

• A fístula vesicovaginal resulta de comunicação anômala entre bexiga e vagina, levando à saída involuntária e contínua de urina pela via vaginal.
• O quadro clínico costuma ser bastante característico: perda urinária contínua, geralmente sem relação com esforço, urgência ou padrão típico de incontinência urinária.
• Entre as principais causas, destacam-se lesões cirúrgicas do trato urinário em histerectomias e outras cirurgias pélvicas.
• Diante dessa suspeita, a primeira etapa é confirmar a comunicação fistulosa, e um dos métodos clássicos, simples e muito úteis é o teste com azul de metileno intravesical.
• Esse teste permite verificar se o corante instilado na bexiga exterioriza-se pela vagina, corroborando o diagnóstico.
• Exames mais complexos podem ser necessários em etapas posteriores, para melhor caracterização anatômica e planejamento terapêutico, mas a conduta inicial diante do quadro clínico típico é a confirmação diagnóstica da fístula.

Alternativa A: INCORRETA. A oxibutinina é utilizada em situações de hiperatividade vesical e sintomas irritativos, não sendo a conduta adequada diante de um quadro sugestivo de fístula vesicovaginal. Aqui, o problema não é uma disfunção funcional da bexiga, mas uma provável comunicação anômala entre trato urinário e vagina.

Alternativa B: CORRETA. O teste com injeção de azul de metileno intravesical é a conduta mais adequada nesse contexto, pois ajuda a confirmar o diagnóstico de fístula vesicovaginal, hipótese principal diante de perda urinária contínua pela vagina após histerectomia.

Alternativa C: INCORRETA. O estudo urodinâmico é útil na investigação de diferentes tipos de incontinência urinária, mas não é o exame inicial mais apropriado diante de um quadro tão sugestivo de fístula urinária pós-operatória.

Alternativa D: INCORRETA. A ultrassonografia vaginal não é o exame inicial mais útil para confirmação desse diagnóstico. Além disso, a queixa descrita exige investigação direcionada, e não apenas reavaliação posterior.

Resposta: Alternativa B