Dica do autor: Em lesões vulvares em pacientes idosas a máxima é simples: se é suspeita, biopsia-se. A vulva tem um espectro de doenças que vão desde alterações atróficas e inflamatórias até neoplasias intraepiteliais e carcinomas. Lesões eritematosas bem delimitadas com bordas elevadas e áreas de epitélio branco ao redor levantam o diagnóstico diferencial principal com doença de Paget extramamária, carcinoma espinocelular invasor/lesão intraepitelial diferenciada, e também alterações inflamatórias crônicas. O pulo do gato é que a clínica e o aspecto macroscópico orientam, mas não substituem a histologia: somente a biópsia define se é neoplasia intraepitelial, doença pagetóide, melanoma ou simples dermatose. Procedimentos não diagnósticos (uso empírico de corticoide, estrogênio) ou tratamentos extensos sem confirmação histológica atrasam diagnóstico e podem aumentar morbidade. Na prática, faz-se biópsia sob anestesia local — punch ou incisional/excisional, incluindo margem entre a área eritematosa e o epitélio branco — e a partir da anatomopatologia planeja-se conduta (excisão definitiva, mapeamento, terapêutica tópica indicada ou seguimento).

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar colposcopia não é a primeira escolha isolada. Colposcópio ajuda na avaliação do colo e, ocasionalmente, da vulva, mas não substitui a biópsia. Além disso, lesões vulvares em idosas frequentemente não têm relação com HPV de alto risco (a forma diferenciada de VIN é classicamente não-HPV relacionada). Fazer apenas colposcopia atrasaria a confirmação histológica; se houver suspeita visual de lesão, procede-se à biópsia dirigida.

Alternativa B: INCORRETA. Prescrever clobetasol tópico e observar tem papel quando a hipótese clínica forte é líquen escleroso ou outra dermatose inflamatória confirmada, mas iniciar esteroide potente sem biópsia em lesão suspeita pode mascarar sinais e atrasar o diagnóstico de neoplasia. Corticoide pode até trazer melhora parcial em dermatoses, mas não é manejo inicial seguro quando há bordas elevadas e aspecto nodular/eritematoso suspeito.

Alternativa C: INCORRETA. Mesmo sendo a paciente pós‑menopáusica, o teste terapêutico com estrogênio tópico por 30 dias não é indicado antes da confirmação histológica. Atrofia vulvar pode causar prurido e fissuras, mas uma lesão bem delimitada com alterações de cor exige diagnóstico anatomo‑patológico. Adiar a biópsia por uma tentativa de tratamento tópico pode elevar o risco de retardar o reconhecimento de lesão pré‑maligna ou maligna.

Alternativa D: INCORRETA. Realizar excisão local ampla com margens de 2 cm sem biópsia prévia é exagero e potencialmente danoso. A cirurgia radical só se indica após diagnóstico histológico que comprove malignidade e com planejamento cirúrgico apropriado (avaliar extensão, necessidade de margens, linfadenectomia, preservação funcional). Fazer ampla excisão às cegas pode causar morbidade desnecessária e não segue o princípio de confirmar antes de tratar agressivamente.

Alternativa E: CORRETA. A conduta inicial mais adequada é realizar biópsia com anestesia local. Ela confirma o diagnóstico, diferencia entre Paget, VIN (diferenciada ou usual), carcinoma invasor, melanoma ou dermatose benigna, e orienta o tratamento definitivo. Na prática, faz‑se punch ou biópsia incisional que inclua borda da lesão e transição com epitélio adjacente; em lesões extensas, podem ser necessárias múltiplas biópsias. Anestesia local é suficiente na maioria dos casos e evita atrasos no diagnóstico.

Resposta: Alternativa E