Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer que as razões proteína do líquido/ proteína sérica > 0,5 e DHL do líquido/DHL sérico > 0,6 correspondem aos critérios de Light para derrame pleural exsudativo. O pulo do gato é entender a fisiopatologia: exsudato surge por aumento da permeabilidade capilar ou obstrução linfática local (processos inflamatórios, infecciosos, neoplásicos, vaso-oclusivos), enquanto o transudato é consequência de desequilíbrio pressórico/oncótico sistêmico (insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica). Na prática clínica, sinais associados (fever, perda ponderal, dor pleurítica, histórico neoplásico), análise citológica, ADA, cultura, anatomopatologia e imagem ajudam a estreitar o diagnóstico. Fique ligado também que diuréticos podem alterar os achados e fazer um transudato parecer exsudato pelos critérios de Light — por isso interpretar o contexto clínico é fundamental.

Alternativa A: CORRETA. Sarcoidose, neoplasia metastática e tuberculose são causas clássicas de derrames pleurais exsudativos. A tuberculose pleural costuma produzir derrame exsudativo, predominantemente linfocitário, com ADA elevada em muitos casos. Neoplasias metastáticas (pulmonares, mama, linfoma, entre outras) são uma das causas mais frequentes de derrame exsudativo; a citologia pode confirmar malignidade. A sarcoidose pode cursar com derrame pleural exsudativo, embora menos comum que os dois anteriores; quando presente, costuma ter predomínio linfocitário. Assim, o conjunto é compatível com exsudato pelas razões proteína e DHL indicadas.

Alternativa B: INCORRETA. Cirrose e síndrome nefrótica tipicamente causam derrames do tipo transudato, por mecanismos de aumento da pressão hidrostática (hepática/hydrothorax) ou redução da pressão oncótica (hipoalbuminemia), respectivamente. O mesotelioma é, sim, causa de exsudato, mas a presença de duas entidades transudativas torna o grupo incompatível com os critérios de Light que indicam exsudato.

Alternativa C: INCORRETA. Embolia pulmonar e tuberculose produzem frequentemente derrames exsudativos — a embolia pode gerar derrame inflamatório pleurítico, às vezes hemorrágico. No entanto, insuficiência cardíaca é a protótipo de transudato. Vale lembrar o caveat clínico: pacientes com IC em uso de diuréticos podem ter derrame com características que satisfaçam critérios de Light (falso‑positivo para exsudato), mas isoladamente a IC não é causa típica de derrame com razões proteína/DHL tão elevadas sem essa interferência.

Alternativa D: INCORRETA. Diálise peritoneal e cirrose costumam gerar derrames por transudação de líquido (movimentação de líquido através do diafragma ou desequilíbrios pressóricos), portanto transudativos. “Mixedema” (hipotireoidismo grave) pode ocasionar derrame pleural, mas não é uma causa frequente nem típica de um padrão exsudativo clássico que explique as razões apresentadas. No conjunto, a alternativa está desalinhada com o perfil exsudativo esperado.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome nefrótica é causa de derrame transudativo por hipoalbuminemia; granulomatose de Wegener (atualmente granulomatose com poliangeíte) e mesotelioma podem, sim, causar derrames exsudativos. Contudo, a presença da síndrome nefrótica no grupo torna a alternativa incompatível com um padrão exclusivamente exsudativo indicado pelas razões proteína/DHL.

Resposta: Alternativa A