Dica do autor: Na prática, as principais cirurgias bariátricas se diferenciam por duas estratégias anatômicas: restringir a capacidade gástrica (redução do reservatório) e/ou alterar o trajeto intestinal (derivação do alimento e/ou das secreções bilio-pancreáticas). Bater o olho e saber identificar cada procedimento passa por reconhecer três sinais-chave nas imagens: presença de uma gástrula tubular (manga), presença de banda externa envolvendo o cárdia (banding), formação de uma pequena bolsa gástrica com anastomose gastrojejunal e configuração em “Y” (Bypass em Y de Roux) e, por fim, a associação de gastrectomia com trânsito intestinal muito curto para absorção (derivações biliopancreáticas, Scopinaro ou duodenal switch). O duodenal switch se distingue por manter o piloro/duodeno e fazer anastomose intestinal distal após uma gastrectomia vertical; o Scopinaro apresenta gastrectomia horizontal associada a bypass com canal digestivo muito curto; o bypass em Y mostra claramente o “braço alimentício” e o “braço biliopancreático” formando o Y; a gastrectomia em manga é um tubo gástrico sem anastomoses intestinais; a gastroplastia com banda revela banda externa ao redor do cárdia com pequena bolsa proximal. Esse é o pulo do gato para mapear imagem versus técnica.

Alternativa A: CORRETA. A sequência 3 - 1 - 2 (duodenal switch; bypass gástrico em Y de Roux; derivação biliopancreática tipo Scopinaro) condensa bem as características visuais: à esquerda aparece a gastrectomia vertical formando tubo com preservação do piloro e anastomose duodenoileal (duodenal switch); ao centro nota-se a pequena bolsa gástrica com ramo alimentar e ramo biliopancreático convergindo em Y (Roux-en-Y); à direita observa-se gastrectomia mais horizontal com anastomose ileal e curto canal comum, típica da derivação biliopancreática de Scopinaro. Portanto casa com os achados anatômicos que as imagens exibem.

Alternativa B: INCORRETA. A sequência 3 - 2 - 1 inverteria Scopinaro e Roux-en-Y no meio e à direita. O Scopinaro (2) tem padrão de gastrectomia horizontal e muito encurtamento do intestino distal; se a imagem do meio mostra um Y característico (bolsa + dois ramos), então colocá‑la como Scopinaro está errado. Além disso, o Roux-en-Y (1) tem anastomose gastrojejunal óbvia e configuração em Y que não bate com a imagem mais à direita que, nas alternativas válidas, corresponde à Scopinaro.

Alternativa C: INCORRETA. A sequência 4 - 1 - 3 colocaria uma gastrectomia em manga (sleeve) à esquerda, seguida por um Roux-en-Y no centro e duodenal switch à direita. Na prática, o duodenal switch sempre associa gastrectomia vertical com anastomose duodenoileal — ou seja, visualmente ele aparece como manga + derivação. Separar a manga para a esquerda e o duodenal switch para a direita não faz sentido se as imagens mostram a derivação associada ao tubo gástrico. Ou seja, essa ordem não respeita as características anatômicas mostradas.

Alternativa D: INCORRETA. A sequência 5 - 2 - 1 colocaria a gastroplastia com banda (Mason) à esquerda, Scopinaro ao centro e Roux-en-Y à direita. A banda é facilmente reconhecível por anel externo e pequena bolsa proximal; se a imagem da esquerda não mostra banda, essa alternativa já cai. Além disso, trocar a posição do Scopinaro e do Roux-en-Y em relação ao padrão observado nas figuras também não coincide com os traçados de alças mostrados.

Alternativa E: INCORRETA. A sequência 5 - 3 - 2 colocaria banda à esquerda, duodenal switch no centro e Scopinaro à direita. Novamente, se a imagem central mostra claramente o Y do bypass (e não a associação manga+duodenoileal do duodenal switch), essa alternativa não casa. Além disso, Scopinaro e duodenal switch têm diferenças importantes na configuração gástrica (horizontal vs vertical) que não são respeitadas por essa ordenação.

Resposta: Alternativa A