Dica do autor: A "cefaleia em trovoada" (thunderclap headache) é a bandeira vermelha clínica que não pode ser ignorada: aparecimento súbito, intensidade máxima em segundos, frequentemente associado a náuseas, vômitos, rigidez de nuca ou alteração do nível de consciência. O pulo do gato é lembrar que, diante desse padrão, a principal hipótese a excluir é a hemorragia subaracnóidea (HSA) por ruptura de aneurisma. A tomografia de crânio sem contraste é o primeiro exame e tem sensibilidade alta nas primeiras horas, mas não é infalível — um TC normal não afasta HSA em todos os casos. Quando a suspeita clínica permanece alta após TC negativa, a conduta padrão é realizar punção lombar para buscar sinais de sangramento subaracnóideo (hemácias no LCR e/ou xantocromia). A xantocromia costuma aparecer algumas horas após o sangramento e a análise bioquímica e citológica do líquor, associada à comparação entre amostras, ajuda a diferenciar HSA verdadeira de sangramento traumático de punção. Em adultos jovens hígidos, outras investigações (angiografia, angiotomografia) podem vir depois, mas o passo imediato é garantir que não exista hemorragia subaracnóidea quando o quadro clínico sugere fortemente isso.

Alternativa A: CORRETA. Realizar punção lombar. Explicação: com cefaleia de instalação súbita e intensa (explosiva) e TC de crânio sem contraste normal, a punção lombar é o exame complementar indicado para excluir HSA. Procura-se presença de hemácias no líquor e/ou xantocromia; a técnica de coletar amostras em tubos consecutivos e avaliar a queda de hemácias ajuda a diferenciar sangramento traumático de sangramento pré-existente. É a conduta imediata quando a suspeita clínica de HSA é alta e o TC não demonstrou sangramento.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar tomografia computadorizada da coluna cervical. Explicação: a dor súbita de cabeça do tipo explosivo remete primariamente a causas intracranianas, sobretudo HSA. TC da coluna cervical não é exame de rotina nem direcionado para esse quadro inicial — só faria sentido diante de suspeita de compressão medular ou dor cervical com sinais focais, o que não é o caso aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar administração empírica de cefalosporina de terceira geração e internar a paciente. Explicação: antibiótico empírico é indicado quando se suspeita de meningite bacteriana (febre alta, rigidez de nuca, rebaixamento do nível de consciência), o que não foi descrito. Usar cefalosporina empiricamente diante de cefaleia isolada e TC normal é erro. No cenário de cefaleia súbita, a prioridade é excluir HSA, não tratar infecção sem evidência.

Alternativa D: INCORRETA. Instituir analgesia com ergotamina e dar alta hospitalar. Explicação: ergotamina é usada em cefaleia vascular/ enxaqueca sem sinais de alarme, mas é absolutamente inadequada quando há suspeita de HSA — pode agravar vasoespasmo e contraindica alta sem investigação. Dar alta sem excluir HSA seria uma conduta potencialmente letal.

Alternativa E: INCORRETA. Instituir analgesia com opioide e observar a evolução do quadro. Explicação: aliviar a dor é importante, mas sedar ou apenas observar sem investigar a causa de uma cefaleia em trovoada é perigoso. Opioides mascaram o quadro neurológico e não substituem a necessidade de investigação urgente para excluir hemorragia subaracnóidea.

Resposta: Alternativa A