Dica do autor: Em pacientes internados, especialmente no pós‑operatório e em nutrição parenteral total, a colecistite aguda acalculosa é a condição que a gente precisa ter na ponta da língua. O pulo do gato é entender que a fisiopatologia não envolve apenas pedra, mas estase biliar + isquemia da parede vesicular + colonização bacteriana. Isso facilita inflamação com dor em hipocôndrio direito, febre e sinais de defesa local, muitas vezes sem alterações laboratoriais exuberantes. No contexto pós‑operatório há fatores precipitantes: jejum prolongado, jejum enteral ausente, hipotensão, ventilação mecânica e uso de vasopressores — tudo que reduz a perfusão da vesícula. O exame pode mostrar sensibilidade localizada e Murphy sonográfico; o ultrassom é o exame inicial (vesícula distendida, parede espessada, líquido perivesicular), e a cintilografia HIDA é o padrão para diagnóstico funcional quando a ultrassonografia é inconclusiva. O manejo é médico imediato (antibiótico de amplo espectro cobrindo gram‑negativos e anaeróbios) e drenagem percutânea (colecistostomia) quando o paciente está instável ou não candidato a colecistectomia imediata. Fique ligado: em unidade de terapia ou após cirurgias abdominais superiores, colecistite acalculosa é mais provável que abscesso subfrênico precoce ou hepatite aguda.

Alternativa A: INCORRETA. Abscesso subfrênico costuma aparecer após cirurgias abdominais altas, mas tipicamente alguns dias/semanais após o procedimento e com apresentação mais insidiosa: febre prolongada, dor que pode irradiar para o ombro direito e sinais sistêmicos. No exame pode haver defesa, porém o quadro clássico é de evolução subaguda e confirmação por TC com coleção subfrênica. No paciente sob NPT logo no pós‑operatório imediato, a hipótese mais imediata é colecistite acalculosa, não abscesso subfrênico.

Alternativa B: INCORRETA. Abscesso hepático piogênico dá febre e dor em hipocôndrio direito e pode sim ser confundido, mas costuma vir com quadro mais pronunciado de toxemia, alterações laboratoriais (elevação de FA, bilirrubinas em alguns casos) e exige imagem (TC/US) com lesão hepática cavitária. Os fatores de risco clássicos são colangite, porta de entrada abdominal ou bacteremia — é menos provável como apresentação inicial imediata em paciente com NPT sem sinais de colecione biliar evidente.

Alternativa C: INCORRETA. Pneumonia de base direita pode ocasionar dor em hemi‑abdome direito e febre, mas ao bater o olho o exame pulmonar aponta crepitações, redução de murmúrio vesicular e radiografia mostra consolidação. Além disso, o contexto de NPT e pós‑operatório eleva muito a probabilidade de colecistite acalculosa. A pneumonia é uma possibilidade, mas não a mais provável dado o cenário clínico descrito.

Alternativa D: CORRETA. Colecistite aguda — na prática, colecistite acalculosa — é a opção que melhor casa com pós‑operatório, NPT, dor em hipocôndrio direito, febre e defesa local. É a entidade mais prevalente nesses pacientes criticamente enfermos. O diagnóstico é baseado em imagem (US inicial mostrando vesícula distendida, parede espessada >3 mm, líquido perivesicular e sinal de Murphy sonográfico) e no quadro clínico. Tratamento imediato com antibiótico e drenagem (percutânea se instável) é o passo certo; colecistectomia fica para quando o paciente estiver estabilizado, salvo exceções.

Alternativa E: INCORRETA. Hepatite aguda causa dor difusa em região hepática e alterações laboratoriais marcantes (transaminases muito elevadas) e, frequentemente, icterícia. Não costuma provocar defesa localizada em quadrante superior direito como primeiro sinal no pós‑operatório com NPT. Portanto, é menos compatível com o quadro.

Resposta: Alternativa D