Dica do autor: O achado incidental de uma lesão adrenal (incidentaloma) exige dois eixos de avaliação: 1) exclusão de secreção hormonal funcional e 2) estratificação do risco de malignidade pela imagem. A investigação hormonal prioritária é descartar feocromocitoma (medindo metanefrinas plasmáticas ou metanefrinas fracionadas em urina de 24 h), e hipercortisolismo subclínico (teste de supressão com 1 mg de dexametasona à noite, ou cortisol livre urinário de 24 h e dosagem de ACTH para classificação). A investigação de hiperaldosteronismo primário (aldosterona sérica e atividade de renina plasmática, com cálculo da relação aldosterona/renina) é indicada sobretudo em pacientes hipertensos ou com hipocalemia, mas muitos serviços incluem essa dosagem na triagem inicial para não deixar passar casos discretos. Na imagem, lesões <4 cm, regulares, homogêneas e com baixa densidade em HU (<10) e com washout adequado costumam ser adenomas benignos — nesses casos, se a avaliação hormonal for negativa, o seguimento clínico-imagem é a conduta: repetir tomografia em torno de 6–12 meses e acompanhar clinicamente. Indicações de cirurgia são tumores funcionantes, lesões com forte suspeita de malignidade por imagem (tamanho grande, heterogeneidade, realce irregular, washout baixo) ou crescimento documentado durante o seguimento. O pulo do gato é bater o olho no tamanho e na função: 2,5 cm, sem sinais de hiperfunção, normalmente não opera, investiga e acompanha.

Alternativa A: INCORRETA. Dosar apenas ácido vanilmandélico (VMA) na urina é uma abordagem ultrapassada e de baixa sensibilidade. O VMA pode falhar em detectar muitos feocromocitomas; hoje prefere-se metanefrinas plasmáticas livres ou metanefrinas fracionadas em urina de 24 h. Além disso, a alternativa ignora a triagem para hipercortisolismo e, possivelmente, hiperaldosteronismo, deixando lacunas importantes na investigação inicial.

Alternativa B: INCORRETA. A proposta de pesquisar “doença de Conn, feocromocitoma e doença de Addison” está equivocada: doença de Addison (insuficiência adrenal primária) não é uma investigação rotineira em incidentaloma assintomático — espera-se avaliar hiperfunção (excesso), não insuficiência, a não ser que haja quadro clínico sugestivo. Além disso, a sequência proposta é imprecisa; falta mencionar testes apropriados para hipercortisolismo e a forma correta de rastrear feocromocitoma (metanefrinas). Repetir tomografia em 6 meses pode fazer sentido se a investigação hormonal for negativa, mas o enunciado mistura conceitos errados.

Alternativa C: INCORRETA. Indicar cirurgia por videolaparoscopia de entrada para uma lesão de 2,5 cm, sólida e regular, sem evidência de hiperfunção é exagero. A cirurgia é indicada quando há tumor funcionante (feocromocitoma, adenoma produtor de aldosterona clinicamente relevante, síndrome de Cushing franca), suspeita de malignidade por imagem ou crescimento progressivo. Para tumores pequenos e não funcionantes, o melhor é investigar hormonalmente e acompanhar.

Alternativa D: CORRETA. Essa alternativa descreve a abordagem completa e prática: triagem para feocromocitoma (metanefrinas), investigação de hipercortisolismo (cortisol livre urinário e/ou teste de supressão e dosagem de ACTH) e avaliação para hiperaldosteronismo (aldosterona e renina) — seguida, se tudo estiver normal, por acompanhamento clínico e repetição de imagem em 6 meses. Para um incidentaloma de 2,5 cm, regular e sem sinais clínicos de disfunção, essa conduta evita cirurgias desnecessárias e identifica as poucas lesões funcionantes que merecem intervenção.

Alternativa E: INCORRETA. Indicar laparotomia por suspeita de carcinoma apenas com base em lesão de 2,5 cm e regular não se sustenta. Carcinoma adrenal primário costuma apresentar tumores maiores (>4–6 cm), heterogêneos, com necrose, invasão local ou metástases; a via cirúrgica preferencial hoje, quando indicada, é a adrenalectomia por videolaparoscopia em centros experientes, não laparotomia rotineira. Portanto essa alternativa é muito agressiva e não indicada no cenário.

Resposta: Alternativa D