Dica do autor: A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma infecção do líquido ascítico que ocorre sem foco intra-abdominal cirúrgico evidente, classically em pacientes com cirrose e ascite. O pulo do gato para o diagnóstico é a citologia do líquido: a contagem de polimorfonucleares (PMN) reflete a resposta inflamatória local e é o melhor marcador inicial. A maioria dos casos é monomicrobiana e causada por enterobactérias (como E. coli e Klebsiella) ou estreptococos; anaeróbios são raros por causa do ambiente do líquido ascítico. Culture positiva ajuda a direcionar antibiótico, mas tem sensibilidade limitada e não pode atrasar o tratamento — o manejo começa empiricamente assim que a paracentese confirma aumento de PMN. Clinicamente, nem sempre a PBE vem com dor abdominal franca: muitos pacientes têm febre, deterioração do estado geral ou sinais de insuficiência renal/hepática, e parte dos casos pode ser oligosintomática, por isso a recomendação é realizar paracentese diagnóstica em todo paciente cirrótico internado com ascite suspeita. Em suma: PMN ≥250/mm³ é critério diagnóstico e terapia empírica imediata é mandatória.

Alternativa A: INCORRETA. A cultura do líquido ascítico é útil para identificar o agente e ajustar a terapêutica, mas a prática clínica correta é não esperar o resultado para iniciar antibiótico. A sensibilidade das culturas pode ser baixa (muitas vêm negativas) e o atraso terapêutico aumenta mortalidade. Portanto, tratamento empírico deve ser iniciado logo após a confirmação laboratorial de inflamação por PMN ou forte suspeita clínica associada à paracentese, e só depois ajustado conforme cultura e antibiograma.

Alternativa B: INCORRETA. Na maioria absoluta das vezes a PBE é monomicrobiana — ou seja, um único agente (comumente gram-negativos entéricos) é isolado quando a cultura é positiva. A presença de múltiplos organismos no líquido ascítico deve levantar suspeita de peritonite secundária (ex.: perfuração intestinal, foco intra-abdominal) e demanda investigação por imagem e abordagem cirúrgica, não apenas antibiótico empírico para PBE.

Alternativa C: INCORRETA. Anaeróbios não são os agentes mais comuns na PBE. O ambiente do líquido ascítico e a via de translocação bacteriana favorecem enterobactérias aeróbias/anaerobiófilas facultativas e estreptococos. Infecções por anaeróbios são raras e, quando ocorrem, também sugerem participação de um processo abdominal secundário ou perfurativo.

Alternativa D: CORRETA. O critério diagnóstico laboratorial clássico para PBE é contagem de PMN ≥ 250 células/mm³ no líquido ascítico. Esse é o limiar recomendado para iniciar tratamento empírico, mesmo que a cultura ainda não esteja disponível. Valores abaixo desse corte tornam o diagnóstico menos provável, embora a interpretação deva considerar o contexto clínico.

Alternativa E: INCORRETA. Dor abdominal pode ocorrer na PBE, mas não é sintoma indispensável. Muitos pacientes apresentam sinais inespecíficos — febre, piora do estado geral, encefalopatia, insuficiência renal — e até uma proporção considerável é oligosintomática. Por isso, a conduta é ter baixa barreira para realizar paracentese diagnóstica em pacientes cirróticos com suspeita.

Resposta: Alternativa D