Dica do autor: O quadro descrito é clássico de anemia hemolítica microangiopática com plaquetopenia grave e sinais sistêmicos (febre, comprometimento neurológico — sonolência — e insuficiência renal leve). O pulo do gato é reconhecer a síndrome das microangiopatias trombóticas, especialmente a púrpura trombótica trombocitopênica (PTT/TTP): deficiência funcional de ADAMTS13 (frequentemente por autoanticorpos) leva a multímeros gigantes de vWF que promovem agregação plaquetária intravascular, consumindo plaquetas e causando hemólise mecânica (esquizócitos, LDH elevada, reticulocitose). Na prática imediata, o tratamento que reduz mortalidade é a plasmaférese terapêutica com reposição por plasma fresco congelado — ela remove os autoanticorpos e repõe ADAMTS13. Enquanto a plasmaférese não estiver disponível, transfusão de plasma fresco pode ser utilizada como ponte. Corticosteroides, rituximabe em casos refratários e caplacizumabe (quando disponível) são adjuvantes, mas nada substitui o início imediato da troca plasmática. Fique ligado: testes de coagulação (TP/TTPa) costumam estar normais na PTT — ao contrário da CID — e a transfusão de plaquetas é contraindicada salvo sangramento com risco de vida, pois pode piorar a microtrombose.

Alternativa A: CORRETA. Iniciar plasmaférese com plasma fresco é a conduta correta e urgente na suspeita de PTT/TTP. A plasmaférese terapêutica remove os autoanticorpos contra ADAMTS13 e restitui a atividade enzimática por meio do plasma fresco, interrompendo a formação de microtrombos e revertendo hemólise e trombocitopenia. Deve ser iniciada imediatamente ao diagnóstico clínico-laboratorial, sem aguardar confirmação laboratorial de ADAMTS13.

Alternativa B: INCORRETA. Transfundir plaquetas em PTT é perigoso: pode alimentar a formação de mais trombos e agravar o quadro. A transfusão de concentrado de hemácias pode ser necessária se houver anemia sintomática ou risco de isquemia, mas a alternativa propõe transfusão de plaquetas junto com hemácias como conduta inicial, o que a torna errada. Ou seja, hemácias isoladas, se indicadas, são aceitas; plaquetas, não, salvo sangramento incontrolável.

Alternativa C: INCORRETA. Coletar hemocultura e iniciar antibiótico empiricamente são manobras para sepse/DIC. Aqui o quadro aponta para microangiopatia trombótica: esquizócitos, LDH muito elevada, plaquetopenia profunda e sinais neurológicos sugerem PTT, não infecção primária. Além disso, na CID esperar protocolo de reposição de fator/fibrinogênio seria o foco; nesta questão, antibiótico empírico não é a conduta mais adequada frente à emergência trombótica.

Alternativa D: INCORRETA. Crioprecipitado é usado quando há deficiência de fibrinogênio (ex.: CID, hemorragia com fibrinogênio baixo) ou para repor fatores específicos; não trata a deficiência de ADAMTS13 nem reverte a microangiopatia. Não é a escolha correta para PTT e não substitui a plasmaférese.

Alternativa E: INCORRETA. Transfundir plaquetas e hemácias e depois colher líquor é uma sequência inadequada. Como dito, transfusão de plaquetas é contraindicada na PTT salvo sangramento massivo; e punção lombar com plaquetopenia grave (≈9.800/mm³) é contraindicada por risco alto de hemorragia. A alternativa combina medidas potencialmente danosas e procedimentos perigosos sem tratar a causa.

Resposta: Alternativa A