Dica do autor: O cenário bate com a clássica doença renal policística autossômica dominante (DRPAD). O pulo do gato é reconhecer o quadro tríade: hipertensão resistente nos 30–50 anos, aumento indolor dos rins à palpação e história familiar de doença renal terminal ou complicações vasculares (como hemorragia subaracnoide por aneurisma). Clinicamente, a DRPAD costuma apresentar hematúrias intermitentes, dor lombar inespecífica, infecções urinárias e progressiva perda da função renal por expansão e substituição do parênquima por cistos. A hipertensão é precoce e decorre da ativação do sistema renina-angiotensina secundária à compressão do parênquima e isquemia focal. O diagnóstico é essencialmente por imagem (ultrassom inicialmente; TC se dúvida) mostrando múltiplos cistos renais bilaterais; o manejo inclui controle pressórico rigoroso, avaliação de risco para aneurismas intracranianos em casos com história familiar sugestiva e acompanhamento da função renal. Bater o olho e saber: rim aumentadíssimo, palpável, história familiar positiva e quadro de HTA em idade adulta = pensar DRPAD.

Alternativa A: CORRETA. Doença renal policística é a hipótese que melhor explica todos os achados: homem de 41 anos com hipertensão de longa data, palpação abdominal com aumento indolor dos rins, hematúria microscópica e insuficiência renal leve (creatinina a 1,7 mg/dL). O histórico familiar é bem sugestivo — mãe com hemorragia subaracnoide possivelmente por aneurisma cerebral associado à doença, e irmão em diálise compatível com evolução para doença renal terminal. A apresentação é tipicamente bilateral, crônica e assintomática quanto ao aumento do volume renal, e a confirmação é por imagem (ultrassom simples serve como primeiro exame).

Alternativa B: INCORRETA. Hidronefrose bilateral por estenose de uretra (ou obstrução infravesical) costuma apresentar retenção, distensão vesical, sintomas de baixa (hesitência, jato fraco, jacto interrompido) ou história de obstrução; além disso, o aumento renal por hidronefrose costuma causar dor ou desconforto e alterações do trato urinário (por exemplo, infecções de repetição), não um aumento renal indolor bilateral crônico com forte componente familiar. A palpação de rins volumosos e indolores e a história familiar são muito mais compatíveis com doença policística do que com obstrução uretral.

Alternativa C: INCORRETA. Litíase renal geralmente provoca dor em cólica lombar/flanco, hematuria franca e frequentemente é unilateral; raramente leva a rins bilateralmente aumentados e palpáveis de forma assintomática. A litíase não explica a forte história familiar de doença renal terminal e aneurisma subaracnoide, que são pistas para doença genética cística.

Alternativa D: INCORRETA. Pielonefrite xantogranulomatosa é uma forma crônica e destrutiva de pielonefrite, normalmente unilateral, associada a infecção crônica, massa renal inflamatória e sintomas sistêmicos (febre, dor, piora laboratorial com piúria predominante). O achado de rins bilateralmente aumentados, indolores, com histórico familiar de doença renal e aneurisma não se coaduna com esse diagnóstico.

Alternativa E: INCORRETA. Doença de Alport (síndrome de Alport) provoca hematúria persistente, perda de função renal progressiva e frequentemente perda auditiva neurossensorial e alterações oculares; é típica em jovens e tem padrão de herança ligado ao X na maioria dos casos. Contudo, não costuma cursar com rins palpáveis e volumosos bilateralmente na idade adulta nem com associação direta a aneurismas intracranianos. A presença de palpação renal aumentada e a história familiar de aneurisma e insuficiência renal tornam Alport uma explicação menos provável que a DRPAD.

Resposta: Alternativa A