Dica do autor: No pós‑operatório de cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC) o sangramento não cirúrgico costuma ser multifatorial. O contato do sangue com superfícies artificiais da bomba e do oxigenador promove ativação enzimática (vias da coagulação e fibrinólise) e consumo de fatores; a hemodiluição durante a perfusão reduz concentrações plasmáticas de fatores e plaquetas; a hipotermia e o uso de heparina (e sua retirada incompleta) contribuem para o quadro; além disso, os circuitos e o fluxo de CPB provocam ativação e disfunção plaquetária por shear stress e adsorção às superfícies. O “cell‑saver” reaplica eritrócitos lavados, mas remove plasma, fatores e plaquetas, piorando coagulopatia se usado em volume grande. O pulo do gato na prática é reconhecer que esses mecanismos — ativação da fibrinólise, perda de fatores pela lavagem e disfunção/consumo plaquetário — são as principais causas de sangramento difuso pós‑CEC e guiar a terapia: antifibrinolíticos (ex.: ácido tranexâmico) quando indicado, reposição de fatores/plaquetas e correção da hemodiluição e da temperatura.

Alternativa A: CORRETA. I, II e III são, de fato, causas clássicas de sangramento não cirúrgico após cirurgia cardíaca com CEC. A ativação do plasminogênio e aumento da fibrinólise ocorrem pela ativação endotelial e contato com o circuito; o uso do cell‑saver promove reposição apenas de eritrócitos lavados, com perda de fatores e plaquetas; e a exposição/contato plaquetário ao circuito leva a ativação, agregação inicial e posterior disfunção/consumo plaquetário, contribuindo para sangramento difuso.

Alternativa B: INCORRETA. Sugerir somente I e III ignora um fator importante: a perda de fatores e plaquetas pelo processo de lavagem do sangue (cell‑saver). Em grandes perdas sanguíneas em que se reutiliza muito sangue lavado, a coagulopatia por deficiência de fatores e plaquetas é real e clinically relevante, portanto a alternativa que deixa de fora II está incompleta.

Alternativa C: INCORRETA. Apenas II e IV está errada porque, embora II seja verdadeira, IV não caracteriza de forma adequada uma causa de sangramento difuso pós‑operatório. O cell‑saver (II) favorece perda de fatores/plaquetas, mas escolher só II e IV despreza os mecanismos primários ligados à CEC (ativação fibrinolítica e disfunção plaquetária).

Alternativa D: INCORRETA. Dizer apenas IV está claramente errado. O uso do balão intraórtico (IABP) pode causar complicações locais (sangramento no sítio de inserção, isquemia, trombocitopenia induzida por dispositivo) e, em casos, destruir plaquetas por estresse mecânico, mas não é a explicação clássica nem a mais relevante para o sangramento difuso e não cirúrgico que se observa logo após a retirada da CEC. Portanto não cancele os demais mecanismos mais prováveis.

Alternativa E: INCORRETA. Afirmar que todas são corretas incluiria IV como causa primária do sangramento difuso pós‑CEC, o que é impreciso. I, II e III explicam bem o sangramento sistêmico; o IABP pode complicar com sangramento local ou trombocitopenia, mas não é enumerado entre os mecanismos chave de sangramento não cirúrgico generalizado após CPB.

Resposta: Alternativa A