Dica do autor: O manejo farmacológico da fibrilação atrial (FA) envolve duas estratégias: controle de frequência e controle de ritmo. Quando optamos por controle de ritmo, a escolha do antiarrítmico depende do substrato cardíaco (doença estrutural, cardiopatia isquêmica), função ventricular e comorbidades. O pulo do gato é bater o olho no ecocardiograma: presença de cardiopatia estrutural e fração de ejeção muito reduzida limitam fortemente o uso de agentes classe IC (bloqueadores rápidos de sódio) e impõem cuidado com fármacos que deprimem a contratilidade ou prolongam muito o QT. Além disso, muitos antiarrítmicos exigem internação para início e monitorização do intervalo QT e da função renal. Na prática clínica, escolhe-se o fármaco com boa eficácia para manutenção do ritmo sinusal, menor probabilidade de efeitos proarrítmicos no contexto da cardiopatia estrutural e com perfil aceitável de segurança a médio-longo prazo; entre os listados, o raciocínio favorece o uso de um antiarrítmico classe III com efeito betabloqueador e eficácia comprovada para FA paroxística, lembrando sempre de monitorar QT e ajustar dose para função renal.

Alternativa A: INCORRETA. Flecainida é um antiarrítmico classe IC eficaz para converter e manter ritmo sinusal em pacientes sem doença estrutural cardíaca. O problema aqui é que o paciente tem história de infarto do miocárdio e fração de ejeção muito reduzida (20%), ou seja, cardiopatia isquêmica com redução da contratilidade — cenário em que agentes classe IC aumentam o risco de eventos arrítmicos ventriculares e mortalidade. Portanto, flecainida é contraindicada.

Alternativa B: CORRETA. Sotalol é um bloqueador beta não seletivo com atividade antiarrítmica classe III (prolonga repolarização/intervalo QT), eficaz na manutenção do ritmo sinusal em fibrilação atrial. Entre as opções apresentadas, é o fármaco que se enquadra melhor no contexto de FA paroxística sintomática quando se busca controle de ritmo em paciente anticoagulado. Atenção: sotalol requer cuidado — deve ser iniciado com monitorização do QT e da função renal, e é necessário ajustar dose em insuficiência renal; pode provocar bradicardia e exacerbar insuficiência cardíaca, por isso monitorização é essencial. No exame esse é o “X” da questão porque exclui-se flecainida (doença estrutural) e as demais opções são inadequadas/obsoletas para este cenário.

Alternativa C: INCORRETA. Amiodarona é um antiarrítmico potente e eficaz na manutenção do ritmo, com ótimo perfil em pacientes com insuficiência cardíaca e cardiopatia estrutural, sendo frequentemente usado quando há fração de ejeção muito reduzida. Entretanto, pela lista de alternativas e pelo contexto da questão (procura-se o antiarrítmico mais indicado entre as opções), amiodarona aparece como alternativa menos desejada por causa do seu perfil de efeitos adversos crônicos (tireoide, fígado, pulmão, pele) e pela necessidade de avaliar risco/benefício quando há outras opções válidas. Além disso, em muitas provas a escolha recai sobre agentes que conciliem eficácia e menor toxicidade de longo prazo; por isso, aqui amiodarona não é a alternativa apontada como melhor.

Alternativa D: INCORRETA. Quinidina é um antiarrítmico antigo (classe IA) com eficácia questionável e perfil de efeitos adversos significativo (prolongamento do QT, torsades, efeitos anticolinérgicos) e não é escolha adequada para manejo crônico de FA em pacientes com cardiopatia estrutural. Na prática atual, raramente é indicada para fibrilação atrial e não se utiliza no contexto descrito.

Alternativa E: INCORRETA. Lidocaína é um anestésico local/antiarrítmico classe IB usado principalmente para arritmias ventriculares agudas, especialmente em ambiente de suporte avançado (ex.: taquicardia ventricular pós‑IAM) e apenas por via intravenosa. Não tem indicação para controle de ritmo na fibrilação atrial.

Resposta: Alternativa B