Dica do autor: Quando o rim é exposto a isquemia prolongada — por exemplo após uma desidratação severa não corrigida — ocorre lesão das células do túbulo proximal e da alça de Henle: é a necrose tubular aguda (NTA). O pulo do gato para diferenciar NTA de azotemia pré‑renal é olhar além da creatinina e da ureia isoladas: na NTA os túbulos estão lesionados e perdem a capacidade de reabsorver sódio e concentrar a urina. Assim, espera‑se sódio urinário elevado (>40 mEq/L), fração de excreção de sódio (FeNa) tipicamente >1–2% e osmolaridade urinária baixa ou inadequada para a osmolaridade plasmática (geralmente <350 mOsm/kg). Na azotemia pré‑renal, ao contrário, o rim está funcionalmente preservado e tenta economizar água e sódio: Na urinário <20 mEq/L, FeNa 500 mOsm/kg). Em resumo: perda de capacidade de reabsorção tubular e de concentração = NTA; economia tubular = pré‑renal. Fique ligado também que situações clínicas (idade avançada, diarreia intensa) predispõem a pré‑renal inicialmente e, se prolongadas, evoluem para NTA por isquemia tubular.

Alternativa A: CORRETA. Os achados descritos (Na urinário >40 mEq/L, FeNa >1% e osmolaridade urinária 250 mOsm/L) mostram incapacidade do túbulo de reabsorver sódio e de concentrar a urina — exatamente o padrão da necrose tubular aguda. Clinicamente faz sentido: paciente idoso com diarreia e desidratação pode ter tido hipoperfusão renal seguida de lesão tubular. Mesmo que a ureia esteja alta, a combinação dos marcadores urinários aponta para lesão tubular intrínseca.

Alternativa B: INCORRETA. Pielonefrite cursa tipicamente com quadro infeccioso (febre, calafrios, dor lombar), piúria e urinocultura positiva; não se caracteriza primariamente por perda da capacidade de concentração com FeNa >1% isoladamente. Além disso, os achados laboratoriais fornecidos são mais sugestivos de lesão tubular difusa do que de infecção do parênquima.

Alternativa C: INCORRETA. A azotemia pré‑renal (insuficiência renal funcional por hipoperfusão) mostra Na urinário baixo (<20 mEq/L), FeNa 500 mOsm/L), porque o túbulo está preservado e aumenta reabsorção de água e sódio. Aqui vemos exatamente o oposto — Na urinário alto, FeNa elevada e osmolaridade urinária baixa — o que descaracteriza pré‑renal e aponta para dano tubular estabelecido.

Alternativa D: INCORRETA. Glomerulonefrite aguda costuma apresentar hematúria glomerular (hematúria dismórfica, cilindros hemáticos), proteinúria variável, e sinais sistêmicos dependendo da etiologia; os exames urinários clássicos não são simplesmente elevado Na urinário e baixa Uosm como numa NTA. O padrão laboratorial fornecido é mais compatível com lesão tubular difusa do que com inflamação glomerular.

Alternativa E: INCORRETA. "NDA" (nenhuma das alternativas) não procede porque já existe uma opção que se encaixa clinicamente e laboratorialmente: necrose tubular aguda. Os parâmetros urinários apresentados são típicos de NTA.

Resposta: Alternativa A