Dica do autor: Para decidir o tratamento do câncer de próstata é preciso bater o olho em três coisas: PSA, Gleason e achado ao toque (ou estadiamento clínico). O Gleason 3+4 (hoje Grade Group 2) é considerado um câncer de risco intermediário favorável, mas já é uma doença potencialmente clinicamente significativa. Em pacientes com expectativa de vida superior a 10 anos (como um homem de 65 anos sem comorbidade relevante), o objetivo é curar quando isso for factível. As opções com intenção curativa para doença localizada são prostatectomia radical e radioterapia com ou sem braquiterapia; alternativas como vigilância ativa ou tratamento hormonal isolado ficam reservadas a situações específicas (baixa agressividade, expectativa de vida reduzida ou doença disseminada). O pulo do gato aqui é avaliar se o tumor é passível de tratamento curativo — e, para esse perfil (homem relativamente jovem, Gleason 3+4, nódulo palpável), a prostatectomia radical costuma ser a conduta indicada, pois permite ressecar o tumor, dar estadiamento definitivo e oferecer maiores chances de cura a longo prazo. Outras intervenções (TURP, crioterapia, bloqueio androgênico isolado) têm indicações pontuais: alívio de obstrução, terapia experimental ou paliativa/salvadora, mas não substituem o tratamento curativo padrão em um paciente com boa expectativa de vida.

Alternativa A: INCORRETA. O bloqueio androgênico (terapia de privação androgênica) não é tratamento de primeira linha com intenção curativa para câncer de próstata localizado. É indicado em doença metastática, em combinação com radioterapia em doença de risco intermediário/alto em alguns esquemas, ou como terapia paliativa. Usar apenas hormonioterapia em um paciente com expectativa de vida longa e tumor possivelmente curável significa perder a janela de cura e expõe o paciente aos efeitos colaterais importantes (osteoporose, sarcopenia, alterações metabólicas, disfunção sexual).

Alternativa B: INCORRETA. Acompanhamento ambulatoral trimestral (vigilância ativa) é apropriado para cânceres prostáticos de baixo risco (Gleason ≤6, PSA baixo, doença de baixo volume) e para pacientes cuja expectativa de vida é limitada ou que desejam evitar tratamentos invasivos. Neste caso, Gleason 3+4 e nódulo endurecido no toque afastam a estratégia pura de vigilância ativa — salvo situações muito selecionadas com criteriosa biópsia multiparamétrica e desejo do paciente, o que não é o cenário mais provável aqui.

Alternativa C: INCORRETA. A ressecção endoscópica da próstata (TURP) é uma medida para aliviar sintomas de obstrução urinária causada por hiperplasia prostática benigna ou, ocasionalmente, para paliar obstrução por tumor. Não tem caráter curativo para câncer de próstata localizado e pode até dificultar a futura avaliação e tratamento oncológico. Assim, não se indica TURP como terapia oncológica primária neste paciente.

Alternativa D: CORRETA. A prostatectomia radical é a conduta mais adequada para este paciente, que tem bom estado geral, expectativa de vida compatível com intenção curativa e tumor com prognóstico intermediário favorável (Gleason 3+4, PSA moderadamente aumentado e nódulo palpável). A cirurgia oferece remoção do tumor, avaliação histopatológica definitiva e estadiamento, com boas taxas de cura quando a doença é localizada. Discute-se também a possibilidade de preservação de neurovascular bundles conforme localização do nódulo e extensão tumoral, visando preservar continência e função erétil quando possível.

Alternativa E: INCORRETA. A crioterapia é uma opção em casos selecionados, mais usada como terapia de resgate após falha da radioterapia ou em centros com experiência, mas tem evidência menor como primeira linha e maior risco de complicações. Não é o tratamento rotineiro de escolha para um paciente de 65 anos com tumor potencialmente curável onde prostatectomia radical ou radioterapia são alternativas consolidadas.

Resposta: Alternativa D