Dica do autor: Dor crônica lombar incapacitante deve ser manejada com abordagem multimodal, especialmente quando há refratariedade a analgésicos simples, efeitos adversos com anti-inflamatórios, resposta incompleta a opioides fracos e presença de comorbidades como depressão, insônia e mal-estar generalizado. Nesses casos, a dor não deve ser vista apenas como um sintoma anatômico local, mas como uma condição biopsicossocial, em que fatores físicos, emocionais, sono, funcionalidade e comportamento se retroalimentam.

A abordagem multimodal busca combinar estratégias farmacológicas e não farmacológicas, com foco em melhora funcional, redução da incapacidade e maior autonomia. Os principais componentes incluem:

• Reabilitação estruturada, com fisioterapia regular e exercícios graduais;
• Educação em dor e estímulo à atividade física segura;
• Tratamento de comorbidades, como depressão e insônia;
• Psicoterapia, especialmente terapia cognitivo-comportamental;
• Ajuste de antidepressivos quando indicado;
• Consideração de fármacos adjuvantes, como gabapentinoides, se houver componente neuropático;
• Evitar escalonamento precoce para opioides potentes sem plano amplo de cuidado.

A dor lombar crônica raramente melhora de forma sustentada apenas com aumento progressivo de analgésicos. Pelo contrário, opioides fortes devem ser usados com muita cautela, pois trazem risco de sedação, quedas, constipação, dependência, tolerância e piora funcional em alguns pacientes. Portanto, para esse paciente com dor crônica, depressão, insônia e múltiplas terapias prévias insuficientes, a melhor conduta é implementar abordagem multimodal estruturada.

Alternativa A: INCORRETA. Escalar diretamente para opioides potentes, como morfina de liberação prolongada, não é o próximo passo mais adequado. Em dor lombar crônica não oncológica, opioides fortes devem ser reservados para situações muito selecionadas, com metas funcionais claras e monitoramento rigoroso.

Alternativa B: CORRETA. A melhor conduta é uma abordagem multimodal, com otimização do tratamento da depressão, possível uso de adjuvantes conforme fenótipo da dor, reabilitação estruturada e psicoterapia cognitivo-comportamental. Essa estratégia aborda dor, função, sono e sofrimento psíquico de forma integrada.

Alternativa C: INCORRETA. Corticoides sistêmicos não são tratamento de rotina para dor lombar crônica inespecífica ou relacionada à espondiloartrose. Seu uso prolongado traz riscos importantes, como hiperglicemia, osteoporose, miopatia, hipertensão e imunossupressão.

Alternativa D: INCORRETA. Fusão de coluna não deve ser indicada imediatamente sem critérios anatômicos e funcionais bem definidos, como instabilidade, deformidade relevante, déficit neurológico progressivo ou falha de tratamento conservador estruturado com indicação cirúrgica clara.

Alternativa E: INCORRETA. Meditação e técnicas de relaxamento podem ajudar como parte do tratamento, mas não devem ser a única conduta em paciente com dor incapacitante e sofrimento associado. Suspender todas as medicações sem plano substitutivo estruturado pode piorar sintomas e funcionalidade.

Resposta: Alternativa B