Dica do autor: Atraso puberal na menina é definido pela ausência de desenvolvimento mamário até os 13 anos ou pela ausência de menarca até os 15 anos, especialmente quando não houve progressão dos caracteres sexuais secundários. O primeiro marco clínico da puberdade feminina costuma ser a telarca, isto é, o início do desenvolvimento das mamas, seguida do estirão puberal e, posteriormente, da menarca.

A avaliação de uma adolescente com suspeita de atraso puberal deve considerar:

• Estadiamento de Tanner: a presença de mamas em estágio M1 aos 14 anos indica ausência de início puberal;
• Velocidade de crescimento: na puberdade, espera-se aceleração do crescimento; a manutenção de 5 cm/ano sugere ausência do estirão puberal;
• História familiar: atraso constitucional pode ocorrer em famílias com puberdade tardia, mas a menarca materna aos 12 anos não aponta para esse padrão;
• Estado nutricional e prática de exercícios: baixo peso e restrição alimentar podem suprimir o eixo hormonal, o que não está sugerido neste caso;
• Investigação etiológica: deve incluir dosagem de gonadotrofinas e estradiol, idade óssea, avaliação tireoidiana e, quando indicado, cariótipo para excluir disgenesia gonadal, como síndrome de Turner.

A ausência de menarca, isoladamente, aos 14 anos ainda poderia ocorrer em adolescentes cujo desenvolvimento mamário já estivesse em curso. No entanto, nesta paciente, o dado decisivo é a ausência completa de desenvolvimento mamário, associada à falta de aceleração do crescimento, caracterizando atraso puberal.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Turner é uma causa importante de atraso puberal e deve ser investigada, sobretudo quando há baixa estatura, dismorfismos ou hipogonadismo hipergonadotrófico. Entretanto, a menina apresenta altura no percentil 25 e o enunciado não fornece achados suficientes para estabelecer Turner como diagnóstico mais provável; o diagnóstico sindrômico inicial é atraso puberal.

Alternativa B: INCORRETA. Não se trata de puberdade normal, pois aos 14 anos a paciente permanece em Tanner M1P1, sem desenvolvimento mamário ou pilificação pubiana. A ausência de telarca após os 13 anos já constitui critério de atraso puberal.

Alternativa C: INCORRETA. A anorexia nervosa pode levar a atraso puberal ou amenorreia por supressão hipotalâmica, geralmente em contexto de baixo peso, perda ponderal, restrição alimentar ou preocupação excessiva com imagem corporal. A paciente está no percentil 50 de peso e não há elementos clínicos que indiquem transtorno alimentar.

Alternativa D: CORRETA. A adolescente apresenta atraso puberal, pois tem 14 anos e permanece em Tanner M1P1, sem sinais de desenvolvimento sexual secundário. A velocidade de crescimento sem estirão puberal e a ausência de história familiar de maturação tardia reforçam a necessidade de investigação.

Alternativa E: INCORRETA. Bulimia não é explicação provável para ausência completa de desenvolvimento puberal sem história de compulsão alimentar, comportamentos compensatórios, alterações ponderais ou sintomas relacionados. O quadro deve ser enquadrado inicialmente como atraso puberal.

Resposta: Alternativa D