Dica do autor: O quadro é de sangramento uterino anormal agudo, com sangramento genital volumoso, beta-hCG negativo e necessidade inicial de estabilização hemodinâmica. Depois de afastar gestação e controlar a urgência, a escolha terapêutica deve considerar não apenas a eficácia para cessar o sangramento, mas também as contraindicações hormonais da paciente.

Nesta questão, dois dados mudam completamente a conduta:

• A paciente tem 36 anos e é tabagista;
• Tem história de enxaqueca com aura.

Essas condições contraindicam o uso de métodos hormonais combinados contendo estrogênio, pois aumentam o risco de eventos tromboembólicos e cerebrovasculares, especialmente acidente vascular cerebral. Por isso, esquemas com etinilestradiol, ainda que eficazes para controle de sangramento em algumas situações, não são a melhor escolha aqui.

No sangramento uterino anormal agudo em pacientes com contraindicação ao estrogênio, podem ser utilizados esquemas com progestagênio isolado, como a noretisterona, além de antifibrinolíticos como o ácido tranexâmico, já empregado na fase inicial. A noretisterona ajuda a estabilizar o endométrio e controlar o sangramento sem expor a paciente ao risco adicional do estrogênio.

Assim, após estabilização e alta, entre as opções disponíveis, a melhor conduta é progestagênio oral isolado, com noretisterona em dose terapêutica até controle do sangramento e posterior manutenção por algumas semanas.

Alternativa A: INCORRETA. O esquema com etinilestradiol 30 mcg associado a levonorgestrel é um anticoncepcional hormonal combinado. Apesar de poder ser usado em alguns protocolos de sangramento uterino agudo, está contraindicado nesta paciente por enxaqueca com aura e tabagismo acima de 35 anos.

Alternativa B: INCORRETA. Mesmo com menor dose de etinilestradiol, continua sendo um método combinado com estrogênio. A contraindicação não desaparece pela redução da dose, pois a paciente apresenta enxaqueca com aura e tabagismo, fatores que aumentam risco vascular.

Alternativa C: INCORRETA. O implante de etonogestrel é uma opção contraceptiva de progestagênio isolado, mas não é a melhor escolha para tratamento imediato pós-alta de sangramento uterino agudo volumoso. Além disso, pode cursar com sangramento irregular, sobretudo nos primeiros meses.

Alternativa D: CORRETA. A noretisterona é um progestagênio isolado e representa a melhor opção entre as alternativas para controle do sangramento uterino anormal em paciente com contraindicação ao estrogênio. O esquema proposto permite controle inicial do sangramento e manutenção por algumas semanas.

Alternativa E: INCORRETA. O acetato de medroxiprogesterona intramuscular é método contraceptivo de longa ação, mas não é a melhor opção para controle imediato e ajustável do sangramento uterino anormal agudo. Além disso, pode causar irregularidade menstrual e sangramento imprevisível.

Resposta: Alternativa D