DICA DO AUTOR: A Peritonite Bacteriana Espontanea (PBE) e diagnosticada quando a contagem de neutrofilos (PMN) no liquido ascitico e maior ou igual a 250 celulas/mm3, independentemente do resultado da cultura, que pode ser negativa em ate 40% dos casos (PBE cultura-negativa). Este paciente tem 780 PMN/mm3, confirmando o diagnostico.

A etiologia e de microorganismos intestinais que translocam pela parede intestinal para o liquido ascitico com defesa comprometida (baixa proteina no LA, abaixo de 1 g/dL, e fator de risco adicional).

O tratamento padrao e duplo: cefalosporina de 3a geracao (cefotaxima 2g IV a cada 8 horas por 5 dias, ou ceftriaxone 1-2g IV ao dia) associada a albumina humana IV para prevencao da Sindrome Hepatorrenal tipo 1. A base para o uso de albumina e o historico estudo Sort et al. (NEJM 1999), que demonstrou reducao de 66% para 10% na incidencia de SHR-1 com albumina 1,5 g/kg no dia 1 e 1 g/kg no dia 3, um dos maiores impactos terapeuticos da hepatologia moderna.

A albumina expande o volume plastico efetivo e suprime a ativacao neurohumoral (SRAA, SNS e ADH) que precipita a SHR. Aguardar cultura para iniciar antibiotico ou albumina e conduta que aumenta a mortalidade, pois o tempo de tratamento e critico.

Alternativa A: CORRETA. Ceftriaxona (ou cefotaxima) mais albumina endovenosa e a conduta padrao para PBE com PMN acima de 250/mm3, conforme estudo Sort (NEJM 1999) e diretrizes EASL/SBH. A albumina previne a sindrome hepatorrenal tipo 1 que ocorre em ate 30% dos casos sem profilaxia.

Alternativa B: INCORRETA. Ciprofloxacino oral e albumina apenas se a cultura for positiva: ciprofloxacino oral pode ser alternativa para PBE nao complicada em ambulatorio, mas aguardar cultura positiva para dar albumina e conduta incorreta, a albumina deve ser dada a TODOS os pacientes com PBE diagnosticada clinicamente.

Alternativa C: INCORRETA. Piperacilina-tazobactam e diuretico de alca: pip-tazo cobre mais do que necessario para PBE comunitaria (supercobre e pode selecionar resistencias). Diuretico de alca nao e indicado na PBE aguda, pode piorar a funcao renal.

Alternativa D: INCORRETA. Aguardar resultado de cultura para definir antibiotico: inaceitavel na PBE. A mortalidade aumenta a cada hora sem tratamento. O antibiotico deve ser iniciado imediatamente apos o diagnostico pela contagem de PMN, independentemente do resultado da cultura.

RESPOSTA: Alternativa A