Dica do autor: Bater o olho no ECG e saber diferenciar supradesnivelamento de infradesnivelamento do segmento ST é o pulo do gato aqui. Quando há supradesnivelamento persistente compatível com STEMI, a prioridade é reperfusão imediata (preferencialmente ICP primária; trombólise quando a ICP não está disponível em tempo). Já o infradesnivelamento difuso do ST, principalmente em várias derivações precordiais, sugere isquemia subendocárdica ou um infarto não Q (NSTEMI) — em alguns casos pode representar um infarto posterolateral (cuidar de V7–V9), mas, de modo geral, não se trata de um quadro que se beneficia de trombólise. No NSTEMI/angina instável o manejo imediato inclui antiagregação (aspirina + inibidor de P2Y12), anticoagulação (por ex., enoxaparina), controle da dor e isquemia (nitratos, betabloqueador se indicado), e avaliação para estratégia invasiva precoce conforme risco. Trombólise farmacológica não é indicada em ausência de supradesnivelamento típico e pode aumentar risco de sangramento sem benefício.

Alternativa A: CORRETA. Trombólise com estreptoquinase seria a conduta inadequada. O ponto-chave é que trombólise é indicada apenas em STEMI quando não houver possibilidade de ICP em tempo hábil. Em situações de infradesnivelamento difuso do ST (NSTEMI/subendocárdico) a trombólise não reduz mortalidade e aumenta complicações hemorrágicas; ou seja, faz mais mal do que bem. Além disso, estreptoquinase tem perfil alérgico e imunogênico e não é escolha preferencial em contexto atual mesmo para STEMI quando há opção de agentes fibrinolíticos mais modernos ou ICP.

Alternativa B: INCORRETA. Clopidogrel (ou outro inibidor de P2Y12) é indicado na maioria dos pacientes com SCA sem supradesnivelamento que não vão para cirurgia de revascularização imediata; faz parte da dupla antiagregação junto com a aspirina antes da estratégia invasiva ou como terapia conservadora conforme risco. Hoje há preferência por ticagrelor/prasugrel em muitos cenários, mas clopidogrel ainda é aceitável, especialmente quando há contraindicação/impedimento aos outros.

Alternativa C: INCORRETA. Enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas é uma opção correta de anticoagulação no NSTEMI, reduzindo progressão isquêmica e eventos trombóticos enquanto se define estratégia invasiva. Atenção à função renal: ajustar dose se clearance de creatinina <30 mL/min. Outras opções incluem heparina não fracionada em situações específicas.

Alternativa D: INCORRETA. Nitroglicerina endovenosa é indicada para alívio da dor isquêmica, controle da hipertensão associada à isquemia ou angina refratária. Deve-se evitar em hipotensão, em possível infarto de ventrículo direito (suspeitar com elevação nas DII, DIII, aVF e quadro clínico) e em uso recente de inibidor de PDE-5. No geral, para um paciente com dor isquêmica persistente, é conduta adequada.

Alternativa E: INCORRETA. Aspirina é mandatório ao diagnóstico de síndrome coronariana aguda, salvo contraindicação absoluta (alergia grave). Deve-se administrar dose de ataque (preferir comprimido mastigável) para rápida inibição plaquetária e depois dose de manutenção.

Resposta: Alternativa A