Dica do autor: O manejo perioperatório da anticoagulação em paciente com tromboembolismo venoso recente e câncer é clássico: aqui o risco tromboembólico é alto (Tromboembolismo há 90 dias e neoplasia ativa), portanto não podemos deixar o paciente sem proteção por muito tempo. O pulo do gato é compreender os tempos de meia-vida da varfarina e o conceito de "bridge": suspende-se a varfarina alguns dias antes para permitir que o INR caia (geralmente 5 dias), e inicia-se anticoagulação com heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose terapêutica assim que o INR estiver subterráneo (p.ex. <2). A última dose terapêutica de HBPM deve ser dada de forma a permitir 24 horas sem efeito anticoagulante antes de uma cirurgia de risco de sangramento moderado/alto. No pós-operatório, a readministração depende da hemostasia: normalmente se espera 48–72 horas para retomar HBPM em dose terapêutica e reiniciar varfarina concomitantemente, mantendo-se a HBPM até que o INR esteja terapêutico por pelo menos 24–48 horas. Em pacientes com câncer e tumor visceral (cólon), trocas empíricas para anticoagulantes orais diretos ou o uso rotineiro de filtro de veia cava não são estratégias de primeira linha; a escolha individualizada e a avaliação de risco de sangramento/TEV é o que manda.

Alternativa A: INCORRETA. Hospitalizar o paciente 5 dias antes da cirurgia só para "ajustar" anticoagulação normalmente não é necessário; o esquema de suspensão da varfarina e início de HBPM pode ser feito ambulatorialmente com orientações e controle do INR. Internação pré-operatória rotineira aumenta custo e exposição hospitalar sem benefício comprovado, exceto quando há razões clínicas (instabilidade hemodinâmica, necessidade de monitorização intensiva, controle difícil do INR, ou problemas sociais que impeçam seguimento).

Alternativa B: INCORRETA. Trocar a varfarina por rivaroxabana apenas para o período perioperatório não é a melhor abordagem neste caso: em câncer de cólon há maior risco de sangramento gastrointestinal com alguns DOACs, e a experiência com uso periprocedural em trombose associada ao câncer é limitada. Além disso, DOACs têm janelas de interrupção diferentes e não permitem a mesma flexibilidade de "ponte" com HBPM em paciente de alto risco; a rivaroxabana também não substitui a indicação de ponte em tromboembolismo recente em paciente de câncer ativo.

Alternativa C: INCORRETA. Inserir filtro de veia cava inferior de rotina ao suspender a varfarina não é indicado. Filtros reservam-se para situações específicas (p. ex. contraindicação absoluta à anticoagulação ou tromboembolia recorrente apesar de anticoagulação). Eles têm complicações e não substituem o manejo adequado com HBPM quando a anticoagulação é temporariamente interrompida por cirurgia.

Alternativa D: CORRETA. Suspender varfarina 5 dias antes, iniciar enoxaparina em dose plena quando INR < 2, suspender a HBPM 24 horas antes do procedimento e reiniciar após recuperação da hemostasia (geralmente ~48 horas) é exatamente o esquema de "bridge" indicado para paciente com TEV recente e câncer ativo. Esse fluxo protege o paciente no período de maior risco trombótico sem aumentar desnecessariamente o risco de sangramento intraoperatório. No pós-operatório, recomeçar enoxaparina terapêutica e reintroduzir varfarina, mantendo a enoxaparina até INR terapêutico por 24–48 horas, é a prática usual.

Alternativa E: INCORRETA. Suspender varfarina e só iniciar enoxaparina no pós-operatório deixa o paciente sem proteção anticoagulante no período pré-operatório, quando o risco tromboembólico permanece alto — especialmente em neoplasia ativa e TEV recente. A ideia de "esperar para não sangrar" ignora que a janela sem anticoagulação antes da cirurgia também expõe ao risco de recorrência tromboembólica.

Resposta: Alternativa D