Dica do autor: Tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma emergência que precisa ser encarada com enxadada clínica e rápida estratificação de risco. O que decide a conduta inicial é a presença ou não de instabilidade hemodinâmica — choque ou hipotensão persistente — situação em que o risco de morte imediata é alto e justifica medidas reperfusoras. Na maioria dos casos está indicada anticoagulação terapêutica plena (preferencialmente heparinas de baixo peso molecular ou heparina não fracionada quando há necessidade de rápida reversão ou potencial intervenção), salvo contraindicação ativa ao sangramento. Em paciente oncológica e imobilizada, o risco de TEP é alto — fique ligado nisso: câncer ativo + imobilização + cirurgia/trauma aumentam muito a chance de trombose. A trombólise sistêmica é indicada quando há TEP maciço com instabilidade hemodinâmica; para TEP subagudo sem choque, o tratamento é anticoagulação, não trombólise rotineira. O uso de protamina neutraliza heparina, mas não é tratamento da trombocitopenia induzida por heparina (HIT), que exige suspensão da heparina e anticoagulação com agente não heparínico. Implante de filtro de veia cava é medida de exceção: reservado para pacientes com contraindicação absoluta à anticoagulação ou recidiva de TEP apesar de anticoagulação adequada. Na trombose associada ao câncer, a manutenção geralmente é por pelo menos 3 meses e frequentemente por período prolongado enquanto o câncer estiver ativo; heparinas de baixo peso molecular e alguns anticoagulantes orais diretos são opções dependendo do caso.

Alternativa A: INCORRETA. Enoxaparina em dose de 0,5 mg/kg/dia está muito abaixo da dose terapêutica para tratamento de tromboembolismo venoso. A dose terapêutica usual é 1 mg/kg a cada 12 horas (ou 1,5 mg/kg uma vez ao dia em esquema alternativo) quando usada para tratar TEP. Dose de 0,5 mg/kg geralmente corresponde a profilaxia parcial e não é eficaz para tratamento. No caso dessa paciente, com suspeita de TEP confirmado, exige-se anticoagulação plena.

Alternativa B: INCORRETA. Protamina neutraliza heparina e pode ser usada para reverter efeitos hemorrágicos causados pela própria heparina não fracionada ou heparina fracionada em situações específicas. Porém, trombocitopenia induzida por heparina (HIT) é um fenômeno imunológico que demanda suspensão imediata da heparina e início de anticoagulante alternativo (p.ex. argatroban, bivalirudina, fondaparinux conforme disponibilidade). Protamina não trata a HIT — pelo contrário, não resolve o processo imunomediado e não substitui a necessidade de anticoagulação alternativa.

Alternativa C: CORRETA. Quando o diagnóstico de TEP é confirmado e o paciente apresenta sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão aguda, choque, necessidade de suporte pressórico), a trombólise sistêmica é indicada para rápida reperfusão pulmonar e redução da mortalidade imediata. Apesar do risco de sangramento (e maior cuidado em pacientes oncológicos), o benefício em salvar vida em quadro instável supera esse risco. Em situações específicas pode-se considerar trombólise em bolus ou doses fracionadas, além de alternativas como embolectomia cirúrgica ou cateter-directed therapy quando trombólise contraindicada ou ineficaz.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação está equivocada: esta paciente tem múltiplos fatores de risco relevantes (câncer ativo, quimioterapia, imobilização prolongada, trauma/fratura recente) e, uma vez que o TEP seja confirmado, precisa de manutenção da anticoagulação. Em pacientes oncológicos a duração costuma ser de pelo menos 3 meses, e frequentemente se estende enquanto o câncer estiver ativo ou fatores de risco persistirem. Além disso, a vitamina K antagonista (varfarina) não é necessariamente a escolha preferencial em câncer — heparinas de baixo peso molecular ou anticoagulantes orais diretos podem ser preferidos dependendo do cenário — mas a ideia de “não manter” anticoagulação é errada.

Alternativa E: INCORRETA. A indicação de filtro de veia cava inferior não é absoluta. É uma opção em casos selecionados, principalmente quando há contraindicação absoluta à anticoagulação (sangramento ativo) ou quando há recorrência de eventos embólicos apesar de anticoagulação adequada. Filtros têm riscos (trombose venosa, migração, complicações a longo prazo) e, quando colocados, deve-se planejar retirada quando possível. Portanto, não é uma indicação rotineira e tampouco absoluta.

Resposta: Alternativa C