Dica do autor: O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma emergência que resulta da oclusão aguda da vasculatura pulmonar por êmbolos, geralmente originados de trombos venosos profundos de membros inferiores. O quadro clássico inclui dispneia súbita, dor torácica pleurítica, taquicardia e sinais de sobrecarga do ventrículo direito (VD) quando o comprometimento hemodinâmico ocorre. O pulo do gato no manejo é avaliar rapidamente a probabilidade clínica (ex.: escore de Wells) e o quadro hemodinâmico do paciente. Em pacientes com alta probabilidade clínica e sinais de insuficiência do VD, o diagnóstico muitas vezes é presumido para início imediato de anticoagulação se não houver contraindicação — especialmente quando a confirmação por imagem (angio-TC) não é prontamente disponível ou o transporte/estudo coloca risco. O ecocardiograma transtorácico bedside é útil para demonstrar dilatação e disfunção do VD, presença de hipocinesia septal e sinais de sobrecarga, servindo como prova indireta de TEP maciço/submaciço em contexto clínico sugestivo. O dímero-D tem boa sensibilidade em triagem para pacientes com baixa probabilidade; em alta probabilidade sua utilidade para excluir é limitada, mas um dímero-D elevado num cenário compatível reforça a hipótese. A confirmação anatômica é preferencialmente feita por angiotomografia de tórax (angio-TC) quando o paciente está estável e o exame disponível. O tratamento inicial é anticoagulação (preferência por HBPM em pacientes estáveis sem comprometimento renal, ou HNF quando há risco de sangramento iminente, necessidade de procedimentos invasivos ou possibilidade de trombólise). A trombólise sistêmica (r-TPA) fica reservada para pacientes com choque ou hipotensão persistente (TEP maciço). Após estabilização, faz-se anticoagulação de manutenção (atualmente DOACs são opção, mas exames de Residência ainda citam cumarínicos como esquema clássico), e a duração costuma ser 3 meses quando o TEP está claramente associado a fator transitório — cirurgia recente entra nessa categoria.

Alternativa A: INCORRETA. A arteriografia pulmonar é o padrão-ouro anatômico histórico, mas é invasiva, pouco disponível e raramente usada para diagnóstico inicial rotineiro. Além disso, a alternativa sugere tratamento com estreptoquinase ou r‑TPA indiscriminadamente; a trombólise sistêmica (r‑TPA) é indicada principalmente em TEP com instabilidade hemodinâmica (choque/hipotensão), não como primeira escolha em todo caso suspeito. Em suma: arteriografia não é o primeiro exame diagnóstico na prática atual e trombólise é restrita aos casos com comprometimento hemodinâmico.

Alternativa B: INCORRETA. O Doppler de membros inferiores pode detectar trombose venosa profunda e, se positivo, sustenta fortemente o diagnóstico de TEP quando há sintomas respiratórios; porém, na prática diagnóstica do TEP agudo o Doppler isolado não confirma a embolia pulmonar em todos os casos e não substitui a avaliação do acometimento pulmonar/VD. Além disso, a alternativa descreve corretamente o início da anticoagulação, mas o passo diagnóstico exclusivo por Doppler não é a melhor estratégia inicial em um paciente com alta probabilidade e sinais de sobrecarga direita.

Alternativa C: CORRETA. No contexto apresentado — alta probabilidade clínica para TEP e sinais de sobrecarga direita — o ecocardiograma bedside pode confirmar disfunção do ventrículo direito, o que, associado a um dímero‑D elevado e ao quadro clínico, permite o diagnóstico presuntivo e justificativa para iniciar anticoagulação imediatamente se não houver contraindicação. A conduta terapêutica inicial com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) é adequada: HBPM é preferível na maioria dos casos estáveis; HNF é escolhida quando há necessidade de rápida reversão, potencial indicação de trombólise ou insuficiência renal. A associação subsequente com cumarínicos (ou, atualmente, anticoagulantes orais diretos quando indicados) para manutenção também está correta. Observação prática: a trombólise sistêmica fica reservada para aqueles com instabilidade hemodinâmica (choque); em pacientes estáveis com somente taquicardia e sinais ecocardiográficos de sobrecarga, anticoagulação plena é o passo imediato.

Alternativa D: INCORRETA. A tomografia com angio (angio‑TC) é o exame de escolha para confirmar TEP em pacientes estáveis e é mais sensível/específica que cintilografia; contudo, a alternativa associa automaticamente tratamento trombolítico se houver instabilidade — o que é parcialmente verdade, mas a redação dá a entender que a tomografia seria sempre o passo inicial mesmo em situação potencialmente instável. No paciente com comprometimento hemodinâmico ou risco de piora durante transporte, prefere‑se avaliação ecocardiográfica e início rápido de terapêutica. Assim, a alternativa está imprecisa frente à necessidade de agir conforme estabilidade e disponibilidade de exames.

Alternativa E: INCORRETA. A cintilografia de ventilação‑perfusão tem indicação quando a angio‑TC é contraindicada (alergia ao contraste, insuficiência renal grave), mas é menos utilizada hoje. Além disso, há um erro textual na alternativa (“herapina fracionada”) e ela sugere iniciar anticoagulação sem priorizar o estudo mais apropriado ao contexto — e não aborda a escolha entre HBPM/HNF nem a indicação correta de trombólise. Portanto, não é a melhor opção para este caso.

Resposta: Alternativa C