Dica do autor: O ponto-chave aqui é entender prevenção primária de fratura em uma mulher pós‑menopausa com densitometria que não mostra osteoporose franca. T‑score entre -1 e -2,5 caracteriza osteopenia; valores entre -1 e 0 são considerados normais. Em mulheres com osteopenia, o manejo inicial é não farmacológico: otimizar ingestão de cálcio (preferir dieta, complementar quando necessário), garantir vitamina D adequada, incentivar atividade física com componente de fortalecimento e treino de equilíbrio, cessação do tabagismo e redução de consumo alcoólico. A terapia farmacológica (bifosfonatos, denosumabe, SERMs, etc.) fica reservada para quem tem osteoporose densitométrica, fratura por fragilidade ou risco de fratura calculado (FRAX) acima dos limites de intervenção. Terapia hormonal protege massa óssea, mas sua indicação é preferencialmente para mulheres mais jovens (geralmente <60 anos e/ou <10 anos desde a menopausa) que apresentam sintomas vasomotores significativos; fora desse contexto e em presença de risco aumentado de câncer de mama, perde vantagem. Raloxifeno pode reduzir risco de câncer de mama e proteger coluna vertebral, mas aumenta risco de tromboembolismo e costuma ser indicado mais em osteoporose documentada com perfil favorável; tibolona tem ação estrogênica e não é a escolha em mulheres com história familiar forte de câncer de mama. No fim das contas, para uma mulher de 58 anos com menopausa precoce (a menarca de 44 anos representa menopausa precoce e aumenta risco ao longo da vida), mas com densitometria sem osteoporose e sem fratura, o pulo do gato é manter medidas não farmacológicas e suplementação adequada de cálcio e vitamina D, com reavaliação periódica da densitometria e cálculo de risco de fratura.

Alternativa A: INCORRETA. Raloxifeno é um modulador seletivo dos receptores de estrogênio que reduz risco de carcinoma de mama e diminui risco de fraturas vertebrais, mas aumenta risco de tromboembolismo venoso e pode piorar sintomas vasomotores. Não é indicado rotineiramente em uma paciente assintomática com osteopenia leve e baixo risco de fratura; sua indicação seria avaliada quando há osteoporose estabelecida ou necessidade expressa de reduzir risco de câncer de mama em contexto clínico adequado. A simples história familiar positiva não justifica uso profilático de raloxifeno aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Tibolona é um esteroide sintético com efeitos estrogênicos, androgênicos e progestagênicos úteis para sintomas vasomotores e para manutenção da massa óssea. Entretanto, não é a escolha para prevenção isolada da perda óssea em mulher com osteopenia e história familiar de câncer de mama — além disso, há sinais de aumento de risco vascular e preocupações quanto à segurança mamária em usuárias com risco aumentado. Portanto, não se indica tibolona como primeira linha neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. Terapia hormonal combinada (estrogênio + progestágeno) protege os ossos, mas a sua utilização como estratégia exclusiva para prevenção de fratura deve ser bem ponderada: é preferível em mulheres mais jovens e sintomáticas (tipicamente <60 anos ou dentro dos primeiros 10 anos da menopausa). Nesta paciente a menopausa ocorreu há 14 anos, e há história familiar forte de câncer de mama, o que torna a terapia hormonal combinada desaconselhável como medida preventiva sistêmica. Além disso, os riscos a longo prazo para mama e tromboembolismo precisam ser considerados.

Alternativa D: CORRETA. Manter a suplementação de cálcio e vitamina D é a conduta adequada no momento. Ela já iniciou suplementação por conta própria e, com densitometria sem osteoporose franca, o manejo inicial é manter essas medidas, otimizar ingestão dietética de cálcio (alvo ~1.000–1.200 mg/dia considerando dieta + suplemento quando necessário) e vitamina D (manutenção com doses que geralmente ficam em torno de 800–1.000 UI/dia, ajustadas conforme níveis de 25‑OH vitamina D), além de exercício físico, controle de fatores de risco e prevenção de quedas. É preciso acompanhar com reavaliação clínica, cálculo de risco de fratura (FRAX) e repetir a densitometria em prazo apropriado (geralmente 1–3 anos conforme evolução), iniciando tratamento farmacológico específico somente se surgir osteoporose, fratura por fragilidade ou risco calculado elevado.

Resposta: Alternativa D