Dica do autor: O quadro descrito é o de climatério/menopausa sintomática, com sintomas vasomotores importantes (ondas de calor diurnas e noturnas), insônia e alterações do humor. O pulo do gato para o manejo farmacológico é: se a paciente tem útero, toda terapia estrogênica sistêmica precisa de proteção com progestágeno para evitar hiperplasia/endometrio; se o útero foi retirado, essa proteção não é necessária. A indicação de terapia hormonal (TH) leva em conta intensidade dos sintomas, impacto na qualidade de vida, tempo desde a menopausa e risco individual (história de câncer de mama, trombose, doença hepática ativa, etc.). Mulheres jovens na pós-menopausa recente (geralmente <10 anos do último período e <60 anos) tendem a ter perfil benefício/risco mais favorável. A via de administração (oral versus transdérmica) pode ser escolhida conforme fatores de risco: a via transdérmica associa-se a menor risco de trombose venosa e menor impacto nos triglicerídeos, sendo uma boa opção em pacientes com fatores de risco trombótico ou alterações metabólicas. Em resumo: nesta paciente sem útero e com sintomas moderados a graves, a terapia com estrogênio isolado é a escolha lógica, usando a menor dose eficaz por tempo individualizado e com reavaliações periódicas.

Alternativa A: INCORRETA. Estrogênio associado à progesterona é a combinação indicada apenas quando a paciente mantém o útero, porque o progestágeno protege o endométrio contra hiperplasia induzida pelo estrogênio. Como essa paciente foi submetida à histerectomia total há anos, não há necessidade de progestágeno. Além disso, a adição desnecessária de progestágeno pode aumentar efeitos adversos (ex.: alterações de humor, ganho de peso, possível aumento do risco de câncer de mama quando em combinação prolongada).

Alternativa B: INCORRETA. Mesmo que a via transdérmica para estrogênio seja frequentemente vantajosa (menor risco de trombose), a indicação de adicionar progesterona por via vaginal aqui não faz sentido porque não há útero a proteger. Além disso, o uso de progesterona exclusivamente por via vaginal para proteção endometrial em esquema crônico não é a prática padrão; quando necessária, a proteção é feita por progestágenos sistêmicos ou por dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel (quando o útero está presente).

Alternativa C: INCORRETA. Não há indicação de contraindicar a TH com base nos achados apresentados. A mamografia é Birads II (alterações benignas) e não há história pessoal de câncer de mama, nem sinais de trombofilia ou outras contraindicações claras. Portanto, não há necessidade imediata de investigação mamária complementar que impeça o início de terapia; procede-se com avaliação clínica e seguimento mamográfico conforme rotina e riscos individuais.

Alternativa D: CORRETA. Paciente com sintomas vasomotores incapacitantes, histerectomia prévia e ausência de contraindicações torna apropriado o uso de estrogênio isolado (terapia hormonal com estrógeno único). A escolha da via (oral ou transdérmica) e da formulação deve considerar fatores individuais, mas o princípio-chave é que, sem útero, não se precisa de progestágeno. A conduta inclui iniciar na menor dose eficaz, monitorar resposta e efeitos adversos, reavaliar anualmente e discutir riscos/benefícios com a paciente.

Alternativa E: INCORRETA. Androgênios por via transdérmica não são tratamento de escolha para ondas de calor. Testosterona pode ser considerada em casos selecionados de diminuição do desejo sexual feminino após avaliação cuidadosa, mas não substitui o estrogênio para controle de sintomas vasomotores. Além disso, o uso crônico de androgênios tem perfil de efeitos adversos (virilização, alterações lipídicas) que exige cautela.

Resposta: Alternativa D