Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender que úlcera na incisura angularis fica na transição entre corpo e antro, numa região em que há risco tanto de sangramento significativo quanto da possibilidade de neoplasia. Quando o sangramento não cede com medidas clínicas e endoscópicas, a opção cirúrgica deve priorizar hemostasia definitiva, retirada do tecido doente para estudo anatomopatológico e restauração de trânsito digestivo com o menor comprometimento funcional possível. A gastrectomia distal remove a área acometida e permite margem adequada; a reconstrução tipo Billroth I (gastroduodenostomia) é preferível sempre que o remanescente gástrico e o duodeno permitem anastomose sem tensão, porque preserva o trânsito fisiológico e reduz refluxo biliar em comparação com outras derivativas. Em caráter emergencial, avaliar condição hemodinâmica: paciente instável pode precisar inicialmente de hemostasia local (suturas, tamponamento) antes de ressecção definitiva, mas quando o quadro permite, a ressecção distal com BI é a escolha mais racional para úlcera incisural hemorrágica refratária.

Alternativa A: CORRETA. Gastrectomia distal com reconstrução a BI é a conduta indicada quando a úlcera está na região da incisura e há falha do tratamento endoscópico, desde que seja possível confeccionar gastroduodenostomia sem tensão. Além de controlar o sangramento de forma definitiva, permite avaliação histológica da lesão (importantíssimo por risco de malignidade) e preserva o trânsito mais fisiológico, com menor ocorrência de refluxo biliar comparado à BII.

Alternativa B: INCORRETA. Gastrectomia subtotal com reconstrução a BII (gastrojejunostomia) não é a primeira escolha nessa situação rotineira. A derivação em BII costuma ser utilizada quando a anastomose ao duodeno não é possível por retração, fibrose ou fragilidade tecidual, ou quando há necessidade de ressecção mais ampla. Além disso, a BII aumenta o risco de refluxo biliar e gastrite de remanescente. Ou seja, é uma alternativa válida em situações específicas, mas não a preferida quando BI é factível.

Alternativa C: INCORRETA. Hemigastrectomia com reconstrução em Y de Roux é uma opção mais complexa e costuma ser empregada para reduzir refluxo biliar ou em reconstruções eletivas após ressecções maiores; contudo, para sangramento agudo refratário de úlcera incisural, é desnecessariamente extensa e tecnicamente mais demorada. Em emergência, escolher uma técnica eficaz e mais rápida (gastrectomia distal + BI, se possível) é mais apropriado.

Alternativa D: INCORRETA. Antrectomia com reconstrução a BI e vagotomia troncular representa uma abordagem clássica para doença ulcerosa péptica crônica, mas hoje a vagotomia troncular não é rotineiramente indicada, aumenta morbilidade e pode causar alterações funcionais (comprometimento da motilidade gástrica). Além disso, em caso de sangramento agudo e suspeita de lesão incisural, a ressecção distal formal (gastrectomia distal) é mais segura para controle do sangramento e para investigação de malignidade; somar vagotomia não é necessário nem desejável na maioria dos casos.

Resposta: Alternativa A