Dica do autor: O quadro descreve claramente um jovem com fraqueza ao esforço, episódio de lipotímia e um sopro sistólico que aumenta com a manobra de Valsalva — tudo isso aponta para cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CHHO) com fibrilação atrial rápida. Na CHHO o problema é o gradiente dinâmico de saída do ventrículo esquerdo, que piora quando a pré-carga e o pós-carga caem ou quando a contratilidade aumenta. Assim, o pulo do gato no manejo é reduzir a frequência e a contratilidade para diminuir o gradiente (beta-bloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos) ou usar drogas de efeito inotrópico negativo específicas (disopiramida), e evitar qualquer agente que aumente a contratilidade, já que isso vai piorar o obstrução e os sintomas. Na fibrilação atrial sintomática nesses pacientes, controle de ritmo ou frequência é crucial, mas faça isso respeitando a fisiopatologia do CHHO — evite estratégias que aumentem o gradiente.

Alternativa A: CORRETA. Digoxina é contraindicada nessa situação. Embora seja usada para controle de frequência na fibrilação atrial em certas condições, ela aumenta a contratilidade miocárdica via inibição da Na+/K+-ATPase e elevação do cálcio intracelular. Esse aumento da inotropia eleva o gradiente subaórtico em CHHO, podendo precipitar piora súbita da obstrução e do quadro hemodinâmico. Além disso, seu efeito vagotônico sobre o nó AV pode ser insuficiente para controlar taquicardia em situações de alta adrenergicidade e não compensa o risco de agravar a obstrução.

Alternativa B: INCORRETA. Diltiazem (bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico) reduz a frequência e tem efeito inotrópico negativo leve a moderado, o que tende a diminuir o gradiente de saída no CHHO. É uma opção viável para controle de frequência em FA, especialmente quando os beta-bloqueadores são contraindicados ou insuficientes. Precaução: em pacientes instáveis hemodinamicamente, qualquer droga que reduza PA ou contratilidade exige cuidado, mas em regra não é a droga proibida aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Propranolol (beta-bloqueador) é, na prática, uma das primeiras opções no manejo sintomático da CHHO: reduz a frequência, prolonga o tempo de enchimento diastólico e diminui a contratilidade, resultando em redução do gradiente e melhora da dispneia e da tolerância ao esforço. Em fibrilação atrial com resposta ventricular rápida, beta-bloqueadores ajudam no controle da frequência e são bem aceitos nesse contexto, salvo contraindicações claras (asma grave, bradicardia extrema, choque).

Alternativa D: INCORRETA. Disopiramida é um antiarrítmico da classe IA com efeito inotrópico negativo significativo; por isso, do ponto de vista hemodinâmico, pode reduzir o gradiente de obstrução no CHHO e é usada justamente com essa intenção em pacientes sintomáticos. Muitas vezes é associada a beta-bloqueadores para controlar efeitos colaterais anticolinérgicos. Não é a escolha para controle agudo de frequência isolado em todas as situações, mas definitivamente não é a droga que está proibida no cenário descrito.

Resposta: Alternativa A