Dica do autor: Miomas (leiomiomas uterinos) são tumores benignos extremamente comuns em mulheres em idade reprodutiva. O que realmente guia a conduta não é só a presença das lesões, mas localização, tamanho, sintomas e desejo reprodutivo. Classicamente dividimos por posição: submucosos (que distorcem a cavidade e costumam causar sangramento e infertilidade), intramurais (no espessamento da parede) e subserosos (voltam-se para a superfície externa do útero). Miomas pequenos, intramurais ou subserosos, assintomáticos e sem distorção da cavidade uterina geralmente não exigem intervenção — o pulo do gato é valorar clínica + imagem: se não há dor, sangramento anômalo ou impacto na fertilidade, o melhor é observar e acompanhar. O DIU de cobre não é contraindicação nesses casos quando o mioma não invade a cavidade; permanece efetivo e seguro. O DIU liberador de levonorgestrel é uma alternativa interessante quando o problema dominante é sangramento menstrual intenso, pois reduz fluxo, mas trocar dispositivo de rotina só porque há miomas pequenos e assintomáticos não faz sentido. Indicações cirúrgicas (miomectomia por via histeroscópica, laparoscópica ou por laparotomia) surgem quando há sintomas significativos, miomas grandes, múltiplos com repercussão clínica, ou quando há distorção cavitária que comprometa a fertilidade. Histerectomia é reservado para casos refratários, com grande sintomatologia e quando paciente não deseja mais útero. Em resumo: aqui temos dois miomas pequenos (1,5 e 2,2 cm), um intramural e outro subseroso, sem sintomas e com DIU bem posicionado — a conduta sensata é expectante com seguimento clínico e, se necessário, controle ecográfico periódico.

Alternativa A: CORRETA. Manter conduta expectante e realizar avaliações periódicas da paciente é a atitude adequada. Os miomas descritos são pequenos e extrínsecos à cavidade (intramural e subseroso), sem sintomas relatados; o DIU de cobre está bem posicionado e não há indicação de remoção ou troca. O acompanhamento clínico e, se julgar oportuno, avaliação ecográfica em intervalos (por exemplo 6–12 meses ou se surgirem sintomas) permite detectar crescimento ou aparecimento de sintomas que mudariam a conduta.

Alternativa B: INCORRETA. Indicar miomectomia laparoscópica e troca do DIU de cobre por DIU de Levonorgestrel é exagerado nesta situação. Miomectomia (mesmo por via minimamente invasiva) se reserva para miomas sintomáticos, grandes, múltiplos com repercussão clínica ou em casos de infertilidade relacionada ao mioma. Não há justificativa cirúrgica só pela presença de pequenos miomas assintomáticos. Trocar o DIU só faria sentido se a paciente tivesse sangramento menstrual intenso ou dismenorreia refratária, o que não foi relatado.

Alternativa C: INCORRETA. Indicar miomectomia histeroscópica e troca do DIU de cobre por DIU de Levonorgestrel não se aplica, pois a via histeroscópica é indicada para miomas submucosos que distorcem a cavidade uterina. Aqui os achados são intramural e subseroso, sem evidência de componente submucoso ou distorção cavitária, logo a histeroscopia não é a técnica adequada nem necessária.

Alternativa D: INCORRETA. Indicar histerectomia é desproporcional. Histerectomia é cirurgia radical indicada em casos de sintomas refratários (hemorragia severa, dor intratável), miomatose volumosa com repercussão significativa ou quando paciente não deseja mais útero e esgotou alternativas. Não se justifica em miomas pequenos e assintomáticos.

Alternativa E: INCORRETA. Indicar miomectomia por laparotomia e manutenção do DIU de cobre também é inapropiado. Laparotomia fica reservada para miomas muito grandes, numerosos ou casos complexos; hoje, muitos miomas passíveis de cirurgia são tratados por vias minimamente invasivas quando há indicação. Além disso, não há indicação cirúrgica inicial dada a ausência de sintomas e pequeno tamanho das lesões.

Resposta: Alternativa A