Dica do autor: O pulo do gato para reconhecer cálculos de ácido úrico é juntar três peças: pH urinário persistentemente ácido, imagem radiográfica negativa e resposta ao tratamento conservador. Cálculos de ácido úrico são formados em ambiente de baixa solubilidade do ácido úrico — ou seja, em urina ácida — e não têm cálcio em quantidade suficiente para serem visíveis em radiografia simples (são frequentemente radiolúcidos). Na tomografia sem contraste costumam aparecer, mas tipicamente com densidade menor que os cálculos de cálcio. Como são compostos por material solúvel em meio alcalino, a terapêutica médica é eficaz: aumentar a diurese (hidratação adequada), corrigir a acidose urinária com alcalinizantes (ex.: citrato de potássio ou bicarbonato oral) visando pH urinário entre 6,0–7,0, e revisar fatores metabólicos (dieta rica em purinas, hiperuricemia, gota). A dissolução costuma ser indicada para cálculos não obstrutivos ou sem infecção associada e com tamanho compatível (geralmente até alguns centímetros, variando conforme localização). Procedimentos invasivos (LEC, Nefrolitotomia percutânea) ficam reservados a cálculos grandes, obstrutivos, infectados ou refratários à terapêutica clínica.

Alternativa A: INCORRETA. Cálculos de oxalato de cálcio são os mais comuns e são tipicamente radiopacos na radiografia simples; não se dissolvem com alcalinização da urina. Tratamentos como litotripsia extracorpórea (LEC) são indicados para muitos cálculos renais <2 cm quando sintomáticos, mas a presença de pH urinário ácido e ausência de visualização em radiografia simples torna essa hipótese menos provável no contexto apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Cálculos de estruvita (fosfato amônio–magnésio) têm forte associação com infecções por bactérias ureassíntetizantes, aparecem em urina alcalina e costumam formar cornos (staghorn). A conduta cirúrgica, muitas vezes nefrolitotomia percutânea, é indicada para remover os grandes cálculos infectados. No quadro sem piúria, urocultura negativa e pH ácido, estruvita é uma hipótese improvável.

Alternativa C: INCORRETA. Cálculos de fosfato de cálcio também estão relacionados a urina alcalina e a estados que favorecem precipitação de fosfato; além disso, a alcalinização pode até favorecer sua formação. Embora LEC seja opção terapêutica para cálculos renais calcificados, o perfil urinário ácido observado não sustenta esse diagnóstico.

Alternativa D: CORRETA. Cálculo de ácido úrico explica melhor o conjunto: radioluscência na radiografia simples, pH urinário baixo e ausência de infecção. A terapia é primariamente clínica: hidratação para aumentar diurese e promover passagem/remoção gradual do fragmento; alcalinização da urina com citrato de potássio ou bicarbonato oral até pH alvo de aproximadamente 6,0–7,0 para dissolução do cálculo; correção de fatores de risco (redução do consumo de purinas, controle da hiperuricemia com alopurinol se indicado). Procedimentos invasivos ficam para falha da terapia medicamentosa, obstrução, dor incontrolável ou infecção associada.

Alternativa E: INCORRETA. Cálculos de oxalato de cálcio não se beneficiam da alcalinização como medida terapêutica dissolutiva; ao contrário, aumentar o pH pode predispor à formação de fosfato de cálcio. Portanto, a proposta de tratar oxalato de cálcio com alcalinização e aumento da diurese está equivocada.

Resposta: Alternativa D