Dica do autor: Infertilidade é avaliada de forma pragmática: quando procurar investigação depende da idade da mulher e do tempo de tentativa. Em mulheres <35 anos costuma-se investigar após 12 meses; em mulheres ≥35 anos a investigação deve começar mais cedo (após 6 meses de tentativas). O primeiro passo é investigar causas fáceis e tratáveis simultaneamente no casal: análise do sêmen, avaliação da reserva ovariana e confirmação da ovulação. Para reserva ovariana usamos marcadores como FSH no 3º dia do ciclo (em conjunto com estradiol quando indicado) e, cada vez mais, hormônio antimülleriano e contagem de folículos antrais; já a ovulação se confirma pela dosagem de progesterona na fase lútea (aproximadamente 7 dias antes da menstruação esperada). Exames de imagem e procedimentos invasivos (histerossalpingografia, sonosalpingografia, laparoscopia) ficam para etapas seguintes ou quando houver indicação específica (sinais de doença pélvica, suspeita de endometriose ou obstrução tubária). Ou seja: o pulo do gato é começar pela avaliação básica e menos invasiva, envolvendo ambos os parceiros, antes de partir para tratamentos ou procedimentos.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir FSH e LH no meio do ciclo não faz sentido clínico — a dosagem de FSH tem valor na fase folicular precoce (3º dia) para avaliar reserva ovariana; LH mid-cycle é usada em contextos específicos (pico pré-ovulatório) mas não como rotina com FSH mid-cycle. O hormônio antimülleriano é útil e pode ser solicitado no começo do ciclo, mas a alternativa mistura tempos inadequados e ignora a necessidade de exame seminal como primeira linha na investigação do casal.

Alternativa B: INCORRETA. Aguardar porque os ciclos são normais seria aceitável se a paciente tivesse <35 anos e tentasse por menos de 12 meses. Porém, com 39 anos a história muda: a investigação deve iniciar mais cedo (após 6 meses de tentativas), e este casal já tentou por 8 meses — logo, não é hora de esperar mais.

Alternativa C: INCORRETA. Induzir ovulação com citrato de clomifeno sem antes investigar é pular etapas. Antes de tratar, é preciso saber se há alteração do sêmen, problema tubário, reserva ovariana reduzida ou anovulação comprovada. Clomifeno tem seu papel em anovulação comprovada (p.ex. SOP), mas não é conduta inicial empírica neste contexto.

Alternativa D: CORRETA. Pedir espermograma (avaliar o parceiro), dosar FSH no 3º dia do ciclo (avaliar reserva ovariana) e confirmar ovulação por dosagem de progesterona na fase lútea é exatamente a abordagem inicial apropriada para esta paciente de 39 anos que tenta engravidar há 8 meses. Cobre as principais frentes com exames simples e não invasivos antes de avançar para imagens ou tratamentos.

Alternativa E: INCORRETA. Solicitar espermograma é correto, mas partir direto para laparoscopia é exagerado como primeira medida. A avaliação tubária inicial costuma ser feita por histerossalpingografia ou sonosalpingografia; a laparoscopia é reservada quando há suspeita de endometriose, doença pélvica crônica ou quando intervenções terapêuticas forem necessárias.

Resposta: Alternativa D