DISCORDÂNCIA COM GABARITO DA BANCA

Dica do autor: O trauma renal é classificado com frequência pela escala da American Association for the Surgery of Trauma (AAST). Uma laceração renal profunda que ultrapassa 1 cm e alcança o sistema coletor, com extravasamento urinário, corresponde a lesão renal de alto grau, habitualmente grau IV.

Apesar disso, o fator mais importante para definir a conduta inicial é a estabilidade hemodinâmica. Em pacientes estáveis, sem sangramento ativo relevante, sem expansão do hematoma e sem sinais de avulsão do pedículo renal ou da junção ureteropélvica, a maioria das lesões renais, inclusive muitas lesões grau IV, pode ser conduzida de maneira não operatória, com internação, monitorização clínica, controle seriado de hemoglobina e reavaliação por imagem conforme a evolução.

O extravasamento urinário isolado não obriga intervenção imediata; a colocação de cateter duplo J, associada ou não a drenagem percutânea, fica mais indicada quando há urinoma crescente ou sintomático, febre, infecção, dor persistente, íleo, fístula urinária prolongada ou evidência de lesão importante da pelve renal ou ureter.

Esse entendimento está presente na AUA Urotrauma Guideline, nas recomendações da European Association of Urology (EAU) e nas diretrizes WSES-AAST sobre trauma renal.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o cateter ureteral duplo J possa ser necessário durante a evolução de algumas lesões renais com extravasamento urinário, sua colocação imediata não é obrigatória apenas porque a tomografia mostrou lesão do sistema coletor em paciente estável. Na ausência de urinoma sintomático, infecção, obstrução, extravasamento progressivo ou suspeita de lesão da pelve renal ou ureter, pode-se iniciar manejo conservador com vigilância cuidadosa. Assim, essa alternativa representa uma possibilidade terapêutica posterior ou selecionada, mas não a melhor conduta inicial universal para o caso descrito.

Alternativa B: INCORRETA. A embolização arterial seletiva é indicada principalmente quando há sangramento arterial ativo, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa ou necessidade persistente de transfusão, sobretudo em pacientes que permanecem estáveis ou respondem à ressuscitação. O caso descreve extravasamento urinário e hematoma contido, sem mencionar sangramento vascular ativo; portanto, não há indicação inicial de embolização.

Alternativa C: INCORRETA. A nefrectomia total imediata seria uma medida excessivamente agressiva em um paciente estável, com hematoma perirrenal contido e sem evidência de destruição renal completa ou hemorragia incontrolável. Atualmente, busca-se preservar o rim sempre que possível, pois a conduta não operatória apresenta bons resultados em grande parte das lesões renais de alto grau em pacientes estáveis.

Alternativa D: CORRETA. A observação clínica expectante, necessariamente em ambiente hospitalar e com monitorização rigorosa, é a conduta inicial mais alinhada às recomendações atuais. O paciente está hemodinamicamente estável, apresenta hematoma contido e não há descrição de sangramento ativo ou avulsão do sistema coletor. Durante a observação, devem ser avaliados sinais vitais, dor, hematócrito, função renal, débito urinário e eventual necessidade de nova imagem. Caso surjam complicações urinárias, poderá ser indicada drenagem com cateter duplo J e/ou drenagem percutânea.

Alternativa E: INCORRETA. A nefrectomia parcial imediata também não está indicada nesse cenário. Além de não haver instabilidade ou hemorragia descontrolada, a cirurgia renal no trauma pode aumentar perda sanguínea e comprometer parênquima viável. O tratamento operatório fica reservado para situações específicas, enquanto o paciente estável deve ser inicialmente manejado de maneira conservadora.

Resposta da banca: Alternativa A
Resposta Equipe Sanar: Alternativa D