Dica do autor: Em pacientes com fibrilação atrial que também têm antecedente de angioplastia coronariana com stent, a estratégia antitrombótica muda conforme o tempo desde o procedimento e o risco de sangramento. No período inicial após a angioplastia, pode ser necessária associação de anticoagulante com antiagregantes, mas isso deve ser feito pelo menor tempo possível, porque a combinação aumenta muito o risco de sangramento.

Depois de 12 meses da intervenção coronariana, em pacientes com doença coronariana crônica estável, sem angina, sem novo evento isquêmico e sem trombose de stent, a conduta preferencial é manter anticoagulação oral isolada para prevenção de AVC cardioembólico pela fibrilação atrial.

Os anticoagulantes orais diretos, como a apixabana, são preferidos em relação à varfarina na maioria dos pacientes com fibrilação atrial não valvar, por apresentarem melhor perfil de segurança, especialmente quanto a sangramentos intracranianos. Portanto, neste caso, como o stent foi implantado há 2 anos e o paciente está estável, não há indicação de manter aspirina ou clopidogrel indefinidamente.

Alternativa A: INCORRETA. A terapia tripla com aspirina, clopidogrel e anticoagulante aumenta de forma importante o risco de sangramento e deve ser usada apenas por períodos curtos em situações bem selecionadas após angioplastia. Não há indicação de mantê-la por pelo menos 12 meses em todos os pacientes, muito menos em alguém que já está há 2 anos do implante do stent, assintomático e sem evento coronariano recente.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender o anticoagulante em um paciente com fibrilação atrial permanente não é adequado quando há indicação de prevenção de AVC cardioembólico. A dupla antiagregação com aspirina e clopidogrel não substitui a anticoagulação para prevenção de embolia relacionada à fibrilação atrial. Além disso, após 12 meses de angioplastia em paciente estável, a dupla antiagregação geralmente não é necessária.

Alternativa C: CORRETA. A conduta mais adequada é manter apixabana isoladamente, pois o paciente tem fibrilação atrial permanente e doença coronariana crônica estável, com angioplastia realizada há 2 anos e sem sintomas ou eventos isquêmicos recentes. Nesse cenário, a anticoagulação oral isolada reduz o risco tromboembólico da fibrilação atrial e evita o aumento desnecessário do risco hemorrágico provocado pela associação com antiagregantes.

Alternativa D: INCORRETA. Associar aspirina indefinidamente ao anticoagulante não é recomendado de rotina em pacientes com fibrilação atrial e doença coronariana estável após o primeiro ano da angioplastia. A manutenção prolongada dessa combinação pode até parecer protetora do ponto de vista coronariano, mas, na prática, costuma trazer mais sangramento sem benefício isquêmico proporcional em pacientes estáveis.

Alternativa E: INCORRETA. A idade avançada, por si só, não é motivo para trocar apixabana por varfarina. Pelo contrário, os anticoagulantes orais diretos costumam ser preferidos à varfarina na fibrilação atrial não valvar, desde que respeitadas as doses adequadas, a função renal, o peso e as interações medicamentosas. A apixabana é uma opção bem estabelecida, inclusive em idosos, quando corretamente indicada.

Resposta: Alternativa C