Dica do autor: O pulo do gato é identificar que o problema aqui é ovulatório. Quando no 21º–23º dia do ciclo a progesterona está baixa (valores próximos a 1 ng/ml) e a biópsia endometrial ainda mostra padrão proliferativo, significa que não houve transformação secretora típica da fase lútea — ou seja, não houve ovulação ou houve falha lútea franca. Numa paciente com parceiro com espermograma normal e trompas aparentemente pérvias na histerossalpingografia, a conduta lógica é induzir a ovulação. O citrato de clomifeno é o primeiro passo clássico: é um modulador seletivo dos receptores de estrogênio que reduz o feedback negativo hipotalâmico, aumenta FSH/LH, promove crescimento folicular e, na maioria dos casos, restaura a ovulação. A monitorização (usada para otimizar a dose e reduzir riscos) inclui controle ultrassonográfico e dosagem sérica de progesterona no lúteo para confirmar ovulação. Já terapias como progesterona na fase lútea não induzem ovulação; procedimentos invasivos como videolaparoscopia ficam reservados para suspeita de doença pélvica tratável e a hidrotubação tem papel muito limitado e não é escolha para anovulação.

Alternativa A: INCORRETA. Hidrotubação é uma técnica de lavagem das trompas/útero com objetivo de melhorar a permeabilidade ou ‘‘descolar’’ pequenas obstruções. Não é indicada quando a investigação aponta para falha ovulatória como causa principal da infertilidade e quando a histerossalpingografia já mostrou permeabilidade bilateral. Além disso, a eficácia da hidrotubação para aumentar taxas de gestação é controversa e não é o passo racional inicial neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. A videolaparoscopia é indicada quando há suspeita de endometriose, aderências, doença tubária não resolvida ou necessidade de tratamento cirúrgico (ex.: salpingostomia, remoção de endometrioma). Como a HSG sugeriu trompas pérvias e o quadro laboratorial e histológico traduz anovulação, a laparoscopia seria um procedimento desnecessário e invasivo como primeira medida.

Alternativa C: CORRETA. O uso de citrato de clomifeno é a conduta mais apropriada. É o agente de escolha para indução de ovulação em mulheres anovulatórias com permeabilidade tubária e parceira fértil. Age bloqueando receptores estrogênicos hipotalâmicos, aumenta liberação de GnRH e, por consequência, FSH/LH, promovendo crescimento folicular e ovulação. Dose inicial típica baixa (ex.: 50 mg/d por 5 dias), com ajuste conforme resposta; acompanhar com US e confirmar ovulação por progesterona lútea. Atenção aos riscos: gravidez múltipla e, raramente, hiperestimulação ovariana.

Alternativa D: INCORRETA. A progesterona administrada na fase lútea não induz ovulação — ela apenas mimetiza a fase secretora no endométrio. Em ausência de ovulação, dar progesterona pode até produzir sangramento por privação, mas não corrige a causa raiz. O suporte progestacional tem papel em fecundação assistida ou em defeito lúteo depois de confirmada a ovulação, não como terapia primária para anovulação.

Resposta: Alternativa C