Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender a anatomia funcional do III par: as fibras somáticas motoras (que movem os músculos extraoculares e elevam a pálpebra) estão mais centrais na raiz do nervo, enquanto as fibras parassimpáticas (que constrigem a pupila) correm mais superficialmente. Em neuropatia isquêmica microvascular típica do diabético, as fibras centrais, com predominância das motoras, são as mais afetadas — por isso ocorre paresia ocular e ptose, mas a pupila costuma ficar poupada. Já lesões por compressão (aneurisma, tumor) ou por envolvimento focal do tronco cerebral (AVC no mesencéfalo) comprimem primeiro as fibras periféricas e causam midríase. Logo, a presença de pupila dilatada aponta para uma causa compressiva ou central — e, no contexto de sinais neurológicos focais (como paraparesia aguda), aumenta a suspeita de evento vascular cerebral envolvendo o núcleo/fascículo do III par no tronco ou estruturas adjacentes. Bater o olho e saber: pupila poupada = pense em neuropatia microvascular diabética; midríase = pense em compressão ou lesão central.

Alternativa A: CORRETA. A midríase indica comprometimento das fibras parassimpáticas do III par. Como essas fibras são superficiais, são as primeiras afetadas em compressões (ou em lesões centrais que envolvem o fascículo ou núcleo). Na neuropatia diabética isquêmica clássica a pupila costuma estar preservada, então a presença de midríase sugere que não se trata apenas de neuropatia microvascular e aumenta a probabilidade de uma lesão compressiva ou de um AVC no mesencéfalo.

Alternativa B: INCORRETA. A ptose palpebral decorre da paresia do músculo levantador da pálpebra e aparece tanto na neuropatia isquêmica diabética quanto em lesões compressivas do III par. É um sinal muito sensível, mas pouco específico — não diferencia etiologias isquêmicas de compressivas/centrais.

Alternativa C: INCORRETA. O estrabismo do III par costuma ser do tipo “down and out” (olho desviado lateralmente e para baixo) por paralisia dos músculos que o III inerva. Esse padrão de desvio aparece tanto em neuropatia diabética quanto em lesões compressivas; portanto, por si só, não permite distinguir um AVC de uma neuropatia isquêmica.

Alternativa D: INCORRETA. Estrabismo convergente não é o padrão típico de lesão do III par (que tende a deixar o olho em abdução e depressão relativa). Além disso, convergência anormal não é um achado que sugira especificamente AVC em vez de neuropatia diabética. Logo, não é discriminativo para este diagnóstico.

Resposta: Alternativa A