Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão pulmonar: infiltrado+hemorragia alveolar+nódulos cavitados+pleurite. Isso aponta para uma vasculite granulomatosa que acomete o parênquima pulmonar de forma agressiva. Na prática, quando você vê cavitações e nódulos pulmonares juntos com hemorragia alveolar, deve pensar em granulomatose com envolvimento necrosante — ou seja, Wegener (atualmente chamada de granulomatose com poliangiíte). Caracteristicamente há inflamação granulomatosa das vias aéreas superiores e inferiores, vasculite necrosante de pequenos vasos e, com frequência, acometimento renal em forma de glomerulonefrite rapidamente progressiva. Do ponto de vista laboratorial, muitos casos apresentam c-ANCA/anti-PR3 positivo; imagem costuma mostrar nódulos que podem cavitar e infiltrados multifocais, além de episódios de hemorragia alveolar. Diferenciar isso de outras causas de hemorragia pulmonar e das vasculites é essencial para indicar imunossupressão adequada — geralmente corticosteroide associado a ciclofosfamida ou rituximabe nas fases agudas graves.

Alternativa A: INCORRETA. Amiloidose pulmonar costuma se apresentar com doença intersticial, depósitos nodulares raros e sintomas progressivos de dispneia e tosse seca; hemorragia alveolar franca e cavitações múltiplas não são o quadro típico. Amiloidose sistêmica pode afetar vários órgãos, mas não explica a associação clássica de nódulos cavitados e hemorragia alveolar descrita na questão.

Alternativa B: INCORRETA. Poliartrite nodosa é uma vasculite de vasos de médio calibre que costuma atingir pele, nervos periféricos, rins (por infartos renais), trato gastrointestinal; tipicamente não envolve o parênquima pulmonar com hemorragia alveolar ou nódulos cavitados. A presença de cavitações pulmonares e hemorragia não é compatível com o padrão clínico esperado para PAN.

Alternativa C: INCORRETA. Lúpus pode sim causar hemorragia alveolar difusa em crises (é uma complicação grave), mas costuma haver outras manifestações sistêmicas (rash malar, artrites, nefrite lúpica com padrão imunológico marcante) e não é típico produzir nódulos cavitados. Além disso, o quadro de nódulos cavitados múltiplos com pleurite e infiltração necrosante sugere vasculite granulomatosa em vez de LES.

Alternativa D: CORRETA. Granulomatose de Wegener (granulomatose com poliangiíte) casa direitinho com a tríade clínica: vias aéreas superiores (rinite, sinusite, úlceras nasais), pulmão (nódulos cavitados, infiltrados, hemorragia alveolar, pleurite) e rim (glomérulonefrite rapidamente progressiva). A presença de nódulos cavitados e hemorragia alveolar é altamente sugestiva dessa entidade, que também costuma ter c-ANCA/anti-PR3 positivo. É a melhor explicação para o conjunto de achados do enunciado.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome de Goodpasture (doença anti‑MBG) provoca hemorragia alveolar associada a glomerulonefrite rapidamente progressiva, sendo uma importante causa de alveolite hemorrágica; porém, na Goodpasture não é habitual a presença de nódulos cavitados ou pleurite nem de granulomas nas vias aéreas. O diagnóstico é baseado em anticorpos anti‑MBG (anti‑colágeno IV) e a imagem costuma mostrar infiltrados difusos de sangramento, não o padrão nodular cavitado visto aqui.

Resposta: Alternativa D