Dica do autor: Em lactentes, a diarreia osmótica é frequentemente a consequência de uma má absorção de solutos no intestino delgado — o exemplo clássico é a deficiência transitória de lactase que surge após gastroenterite viral. O mecanismo é simples: solutos não absorvidos aumentam a pressão osmótica luminal e arrastam água, gerando fezes aquosas. Clinicamente, costuma ser de início subagudo a crônico recente, com fezes aquosas, muitas vezes ácidas e “explosivas”, cólicas e dermatite de contato (assadura) por irritação da pele pelo ácido e enzimas das fezes. Importante: a diarreia osmótica tende a melhorar ou cessar durante o jejum (ou retirada do soluto causador, por exemplo lactose), e costuma não apresentar sangue nem sinais de invasão mucosa. Já a diarreia secretora persiste mesmo com jejum e geralmente apresenta grandes volumes; a enteroinvasiva costuma ter sangue/muco e febre franca; a toxigênica/enterotoxigênica refere-se a mecanismos por toxinas que estimulam secreção (sem melhora ao jejum). O pulo do gato na prática pediátrica é suspeitar de intolerância secundária à lactose quando há história prévia de gastroenterite, vômitos iniciais e evolução com fezes explosivas e assadura — teste terapêutico simples é a suspensão temporária de lactose e observar melhora.

Alternativa A: CORRETA. Todos os achados do caso batem com diarreia osmótica por intolerância transitória à lactose: lactente, quadro que se estende por semanas após gastroenterite, fezes explosivas e assadura importante, sem sangue/muco. A história de vômitos iniciais sugere infecção viral prévia que lesionou as células da borda em escova e levou à deficiência de lactase — resultado: lactose não digerida, aumento da osmolaridade luminal, diarréia que melhora com jejum/retirada de lactose.

Alternativa B: INCORRETA. A diarreia secretora normalmente não melhora com jejum e costuma manter volumes elevados, podendo ocorrer em infecções por toxinas (alguns casos) ou em causas endócrinas/medicamentosas. No lactente do caso, há melhora esperada com retirada do soluto (lactose) e ausência de sangue ou grande perda volêmica típica de secretora. Além disso, a evolução pós-infecção e as fezes explosivas são mais sugestivas de osmótica.

Alternativa C: INCORRETA. O termo toxigênica costuma ser usado para descrever diarreias causadas por toxinas bacterianas (ex.: ETEC — enterotoxigênica), que geralmente provocam diarreia secretora, de início agudo, volumosa e que não cede com jejum. No caso apresentado, o padrão temporal, ausência de sangue e relação com episódio viral prévio apontam para intolerância osmótica, não para intoxicação por toxinas bacterianas.

Alternativa D: INCORRETA. A diarreia enteroinvasiva (ex.: Shigella, Salmonella invasiva, Campylobacter em alguns casos) cursa com febre alta, dor abdominal intensa, tenesmo e presença de sangue e muco nas fezes — sinais de inflamação intestinal. No caso, não há sangue/muco nem quadro de invasão mucosa; o quadro é mais compatível com má absorção e resposta osmótica.

Alternativa E: INCORRETA. Diarreia do viajante é um diagnóstico epidemiológico associado a exposição em viagem e costuma ser causada por enterotoxigênicas ou invasivas dependendo do agente. Aqui não há relato de viagem e as características clínicas (pós‑gastroenterite, explosiva, assadura, ausência de sangue) não condizem com o clássico padrão de diarreia do viajante.

Resposta: Alternativa A