Dica do autor: Em politraumatizados, a lesão muscular maciça com liberação de mioglobina para a circulação é uma causa clássica de insuficiência renal aguda por nefropatia pigmentária. A rabdomiólise ocorre horas a dias após o trauma e gera quadro bioquímico característico: creatinina e ureia sobem rapidamente, há tendência a hipercalemia, hipofosfatemia inicial seguida por hiperfosfatemia, e alterações do cálcio (hipocalcemia inicial). No exame de urina o exame com fita pode acusar sangue positivo, mas sem hemácias ao analisar o sedimento — sinal do produto de degradação muscular (mioglobina). A fisiopatologia envolve depósito de mioglobina no túbulo proximal, obstrução por cilindros e lesão direta tóxica às células tubulares, agravada por volume intravascular reduzido e acidose. O pulo do gato ao avaliar um paciente crítico é relacionar o mecanismo etiológico (trauma, esmagamento) com a curva da creatinina: elevação rápida e muito acentuada nas primeiras 72 horas após o insulto sugere rabdomiólise/nefropatia por pigmento, e não causas crônicas ou exclusivamente prerrenais. O manejo inicial é agressivo: reposição volêmica adequada, correção de eletrólitos, alcalinização da urina em cenários selecionados e suporte dialítico quando houver indicação (hipercalemia refratária, acidose grave, sobrecarga volêmica ou uremia sintomática). Fique ligado: necrose tubular aguda é o padrão final comum, mas o agente causal (mioglobina) é o que orienta a suspeita e o tratamento precoce.

Alternativa A: INCORRETA. A necrose tubular aguda (NTA) descreve o padrão histopatológico/intrínseco da injúria renal que costuma ocorrer após insultos isquêmicos ou tóxicos. Embora a rabdomiólise leve à NTA, a alternativa é demasiado genérica: a questão busca a causa principal do quadro no contexto do politrauma. A NTA seria o mecanismo final, mas não a etiologia específica. Além disso, a velocidade e magnitude da elevação da creatinina junto ao contexto clínico apontam para uma nefropatia por pigmento (rabdomiólise) como causa da NTA, e não para uma NTA isquêmica isolada sem relação com o músculo lesado.

Alternativa B: INCORRETA. A nefropatia induzida por contraste (NIC) geralmente aparece entre 48 e 72 horas após exposição ao contraste iodado, com aumento discreto a moderado da creatinina. Porém, para ocorrer com esse magnitude (salto para 8,1 mg/dL em 72 horas) em um adulto jovem e previamente hígido seria incomum; além disso, o contexto de politrauma com provável esmagamento muscular torna a rabdomiólise muito mais verossímil. A NIC também é mais provável quando já existe doença renal crônica ou outros fatores de risco (desidratação, nefrotoxinas concomitantes), o que não foi relatado aqui.

Alternativa C: CORRETA. Rabdomiólise. Em traumatismo intenso, a destruição muscular e liberação de mioglobina leva à lesão tubular e insuficiência renal aguda rápida, com aumento marcante da creatinina nas primeiras 48–72 horas. O cenário clínico (jovem politraumatizado), o timing (elevação abrupta e muito acentuada da creatinina) e a fisiopatologia dão o sinal verde para essa hipótese. Suspeite clinicamente por doseamento de CK (marcador sensível), pesquisa de mioglobinúria e monitorização de eletrólitos; o tratamento imediato com volume e medidas para reduzir a nefrotoxicidade da mioglobina é determinante para o desfecho.

Alternativa D: INCORRETA. Hipovolemia pode causar lesão renal prerrenal e, se prolongada, evolução para NTA isquêmica. Entretanto, na sequência temporal e com a magnitude da subida da creatinina apresentada, e diante de um trauma capaz de causar lesões musculares extensas, a hipovolemia isolada é menos provável como causa principal. Ademais, a resposta à reposição volêmica (se fosse prerrenal) tipicamente reduz a creatinina, coisa que não é sugerida pelo enunciado.

Alternativa E: INCORRETA. Hematoma capsular renal (hematoma subcapsular) poderia gerar compressão renal e dor local, mas é uma causa rara de insuficiência renal aguda e não costuma produzir uma elevação tão rápida e tão acentuada da creatinina em todo o parênquima renal bilateralmente. Além disso, o enunciado não descreve achados clínicos ou de imagem renais compatíveis com essa hipótese.

Resposta: Alternativa C