Dica do autor: O quadro descreve uma meningite aguda: início em dias, febre alta, cefaleia intensa e rigidez de nuca. O pulo do gato é jogar um olhar no liquor: pleocitose intensa com predomínio de polimorfonucleares, proteína elevada e glicorraquia diminuída são a cara da meningite bacteriana aguda. Em geral, bactérias extracelulares desencadeiam resposta neutrofílica intensa, aumentam a permeabilidade hematoencefálica (aumento de proteínas) e consomem glicose (hipoglicorraquia). A epidemiologia por faixa etária ajuda a afinar o diagnóstico: em adultos jovens, os dois grandes suspeitos são Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae, mas pneumococo é o agente mais frequente na maioria das séries e costuma provocar quadros mais graves com proteinorraquia e hipoglicorraquia marcantes. Haemophilus influenzae tipo b diminuiu muito com vacinação. Agentes como Mycobacterium tuberculosis e Cryptococcus neoformans cursam de forma subaguda ou crônica e tipicamente apresentam predomínio linfocitário no liquor. Staphylococcus aureus é mais associado a meningites pós-operatórias, pós-trauma craniano ou bacteremias secundárias, não é o principal agente em um jovem previamente saudável com início agudo.

Alternativa A: INCORRETA. Haemophilus influenzae tipo b já foi causa frequente de meningite em crianças, mas, atualmente, em populações vacinadas, sua participação caiu muito. Além disso, em um paciente de 18 anos (adulto jovem) H. influenzae é menos provável. O padrão laboratorial poderia até ser compatível com bactéria, mas epidemiologia e queda de incidência por vacina tornam essa alternativa improvável.

Alternativa B: CORRETA. Streptococcus pneumoniae é o agente mais provável no contexto apresentado. Curso agudo, pleocitose neutrofílica intensa (900 células, 90% PMN), proteína elevada (120 mg/dL) e glicose diminuída são típicos de meningite bacteriana por pneumococo. Além disso, pneumococo é, na prática, o principal agente da meningite bacteriana comunitária em adolescentes e adultos, associado a quadros mais severos e complicações.

Alternativa C: INCORRETA. Mycobacterium tuberculosis causa meningite tuberculosa que costuma ser subaguda a crônica (semanas), com predomínio linfocitário no liquor, proteínas muito elevadas e glicose baixa, mas o quadro temporal e a predominância de polimorfonucleares tornam essa hipótese pouco compatível com a apresentação descrita.

Alternativa D: INCORRETA. Cryptococcus neoformans produz geralmente meningite subaguda em pacientes imunocomprometidos (HIV, por exemplo) e o liquor tipicamente mostra pleocitose discreta com predomínio linfocitário ou mononuclear; além disso, o início é mais insidioso. A prova de tinta da China, antígeno criptocócico ou cultura dirigiriam o diagnóstico, mas o cenário agudo e neutrofílico afasta Cryptococcus como primeiro palpite.

Alternativa E: INCORRETA. Staphylococcus aureus pode causar meningite, porém é mais associado a situações hospitalares — pós-operatório neurológico, trauma craniano ou disseminação hematogênica a partir de foco de endocardite/osteomielite. Em um jovem saudável com meningite comunitária aguda, S. aureus é pouco provável como causa primária.

Resposta: Alternativa B