Dica do autor: Diarreia em pacientes com HIV pede raciocínio baseado no status imunitário. Com contagem de CD4 acima de 200 células/mm3, os agentes oportunistas clássicos (Cryptosporidium, Cystoisospora, Microsporidium, Mycobacterium avium) são menos prováveis; o mais comum passa a ser o mesmo panorama da população geral: enterobactérias (Salmonella, Shigella), Campylobacter e protozoários intestinais como Giardia e Entamoeba. Na prática, quando o quadro é de início agudo, febre e várias evacuações aquosas com cólica, o pulo do gato é pensar em agentes invasivos ou protozoários tratáveis com nitroimidazóis. Metronidazol é a droga de escolha para Giardia lamblia e para formas intestinais de Entamoeba histolytica, além de ser eficaz contra anaeróbios e outros protozoários sensíveis. Já agentes como Isospora (Cystoisospora) costumam provocar diarreia profusa e persistente em imunossuprimidos com CD4 <200 e respondem bem a sulfametoxazol-trimetoprim; Mycobacterium avium complex aparece em imunossupressão mais profunda (CD4 muito baixo) e requer macrolídeos específicos em esquema combinado. Albendazol e outros anti-helmínticos são indicados para verminoses específicas (ascaridíase, ancilostomíase, etc.), que costumam apresentar quadro clínico e epidemiologia distintas. Bater o olho: CD4 ~380, quadro diarreico agudo com cólicas e febre — pensar em Giardia/Entamoeba e tratar com metronidazol.

Alternativa A: INCORRETA. Espiramicina é um macrolídeo usado em situações muito específicas (por exemplo, tratamento de toxoplasmose na grávida em alguns contextos ou para roedores/uso veterinário em outros países); não é droga de escolha para diarreia aguda por protozoários intestinais ou enterobactérias. Não há indicação rotineira de espiramicina para Giardia, Entamoeba ou as causas bacterianas mais frequentes de diarreia em pacientes com CD4 ~380.

Alternativa B: INCORRETA. Albendazol é anti-helmíntico eficaz contra vários vermes (Ascaris, Ancilostoma, Trichuris, alguns cestódeos), mas não é ativo contra protozoários como Giardia ou Entamoeba. O quadro descrito tem mais cara de infecção por protozoário ou bactéria entérica; portanto, albendazol não seria a escolha adequada.

Alternativa C: CORRETA. Metronidazol é a opção apropriada quando se suspeita de Giardia lamblia ou Entamoeba histolytica — agentes compatíveis com diarreia aquosa, cólicas e febre em pacientes com imunidade preservada/moderadamente comprometida (CD4 >200). É o tratamento de primeira linha para essas infecções intestinais e, por isso, a escolha correta no cenário clínico apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Claritromicina é um macrolídeo usado em infecções respiratórias, Helicobacter pylori e, em alguns casos, como parte da terapêutica de infecções por Mycobacterium avium complex (em associação). Não é a primeira escolha para diarreia por protozoários intestinais ou para a maioria das enterocolites agudas descritas neste caso.

Alternativa E: INCORRETA. Sulfametoxazol-trimetoprim (TMP-SMX) é a droga de escolha para Cystoisospora belli (Isospora) e também utilizada na profilaxia de Pneumocystis jirovecii; contudo, infecções por Cystoisospora costumam ocorrer com imunossupressão mais acentuada (CD4 <200) e geralmente causam diarreia mais crônica e profusa. No contexto de CD4 ≈380 e quadro agudo com suspeita de Giardia/Entamoeba, TMP-SMX não é a terapia inicial adequada.

Resposta: Alternativa C