Dica do autor: Quando uma mulher em vida reprodutiva, sexualmente ativa e sem método contraceptivo apresenta atraso menstrual, o primeiro pensamento clínico tem que ser: gravidez. Essa é a hipótese de maior probabilidade a curto prazo porque requer só um evento — fecundação seguida de implantação — para interromper o ciclo menstrual. Na prática, o pulo do gato é que todo atraso menstruais em mulher em idade fértil deve ser investigado com teste de gravidez (urina ou soro) antes de buscar causas menos prováveis. O teste qualitativo de urina é barato e rápido; o β-hCG quantitativo no sangue tem maior sensibilidade e permite acompanhar níveis e suspeitar de gestação ectópica quando a curva não sobe adequadamente. A ultrassonografia transvaginal só costuma visualizar saco gestacional quando o β-hCG está acima do limiar (geralmente 1.500–2.000 mUI/mL). Outras causas de amenorreia/atraso existem (aneuploidias gonadais, malformações mullerianas, hipo/hiperfunção do eixo hipotálamo-hipofisário, anovulação crônica por síndrome dos ovários policísticos), porém costumam apresentar história prévia compatível (amenorreia primária, ciclos habitualmente irregulares ou sinais clínicos crônicos) e não explicam, de forma imediata, um atraso isolado de 20 dias em uma nuligesta sexualmente ativa sem contracepção. Ou seja: no pólo clínico, pense em gravidez, confirme com teste e só então investigue as causas menos frequentes.

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome dos ovários policísticos causa anovulação crônica, com histórico de ciclos irregulares, oligomenorreia crônica, hiperandrogenismo (acne, hirsutismo) e alterações metabólicas. Não é a primeira hipótese diante de um atraso súbito de 20 dias em mulher sexualmente ativa sem contracepção, a menos que já houvesse relato prévio de ciclos irregulares. Ou seja: PCOS é causa de amenorreia/oligomenorreia crônica, não a explicação imediata mais provável para esse quadro agudo.

Alternativa B: INCORRETA. Agenesia uterina (síndrome de Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser) é uma malformação mulleriana que causa amenorreia primária: a paciente nunca menstruou porque o útero está ausente ou hipoplásico, embora tenha características sexuais secundárias normais. Não é compatível com uma paciente nuligesta que apresenta atraso menstrual súbito — a agenesia já se manifesta desde a puberdade.

Alternativa C: INCORRETA. Disgenesia gonadal (por exemplo, síndrome de Turner) costuma apresentar amenorreia primária, baixa estatura, ausência de desenvolvimento puberal adequado e níveis hormonais característicos (hipergonadotropismo). Novamente, é um diagnóstico de quadro crônico e de avaliação endócrina, não a melhor hipótese para um atraso isolado de 20 dias em mulher com vida sexual ativa.

Alternativa D: CORRETA. Gravidez é a hipótese mais provável. Em prática clínica, a conduta inicial é solicitar teste de gravidez (urina ou β-hCG sérico). Se positivo, orientar acompanhamento pré-natal ou investigação de localização (ultrassonografia) e risco (sintomas de dor ou sangramento que possam sugerir ectopia). Se negativo e suspeita clínica persistir, repetir o β-hCG em 48–72 horas para avaliar a curva, pois testes muito precoces podem ser falsamente negativos.

Alternativa E: INCORRETA. Deficiência isolada de gonadotrofina (hipogonadismo hipogonadotrófico) causa amenorreia por queda da estimulação ovariana, geralmente com apresentação crônica (oligomenorreia/amenorreia progressiva) e outros sinais associados (baixa estatura por outras causas congênitas, alterações de libido, sintomas de baixa esteroidogênese). Não é a primeira hipótese diante de um atraso agudo de 20 dias em mulher sexualmente ativa sem contracepção.

Resposta: Alternativa D