Dica do autor: Quando um paciente chega com quadro de abdome agudo e sinais de instabilidade hemodinâmica associados a peritonite franca, o princípio é simples: prioridade é reanimar e controlar rapidamente a fonte do processo. O pulo do gato é saber distinguir situações em que exames complementares agregam segurança diagnóstica e aquelas em que só atrasam a solução. Paciente instável com dor abdominal generalizada, defesa/peritonite ou abdome distendido e sinais de choque sugere perda de barreira peritoneal (perfuração) ou sangramento/ischemia com necessidade de intervenção imediata. Nesses casos, a conduta é preparar para laparotomia exploradora após medidas simultâneas de ressuscitação (vias, reposição volêmica, monitorização, antibiótico de amplo espectro, tipagem e reserva de sangue), e NÃO atrasar por exames de imagem complexos. Exames rápidos de triagem (glicemia, gasometria, hemograma, coagulograma, teste de gravidez urinário quando mulher em idade fértil) são úteis, mas não devem postergar o ato cirúrgico se houver instabilidade evidente.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar beta-hCG e USG transvaginal faz sentido em mulher em idade reprodutiva com dor em fossa ilíaca para excluir gravidez ectópica. Contudo, a dosagem sérica e a USG são exames que podem atrasar decisão em paciente hemodinamicamente instável com peritonite. Um teste rápido de gravidez urinário pode ser feito simultaneamente à reanimação, mas a investigação detalhada por USG transvaginal não é prioridade se há indicação de cirurgia imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Pedir a “rotina para abdome agudo” (exames laboratoriais e exames de imagem rotineiros) é importante na avaliação inicial, mas no paciente instável com sinais de peritonite não se pode esperar resultados para decidir por tratamento definitivo. Exames iniciais devem ser feitos em paralelo à ressuscitação, porém a rotina não substitui a necessidade de intervenção cirúrgica urgente quando a apresentação clínica exige.

Alternativa C: INCORRETA. O lavado peritoneal foi muito usado no trauma para detectar sangue intraperitoneal, mas em abdome agudo não traumático com peritonite franca e instabilidade ele não acrescenta benefício prático: não muda a conduta — que é explorar. Além disso, hoje há métodos diagnósticos melhores e a laparotomia exploradora é a atitude terapêutica e diagnóstica quando a suspeita clínica já é alta.

Alternativa D: INCORRETA. A tomografia de abdome com contraste é excelente para esclarecer muitos diagnósticos abdominais, mas é contraindicada quando o paciente está hemodinamicamente instável ou em choque, salvo se for possível realizar sem atraso e sem comprometer a reanimação — o que raramente ocorre. Em outras palavras: bom exame, hora errada.

Alternativa E: CORRETA. Indicar laparotomia é a conduta adequada quando há sinais claros de peritonite associada a instabilidade hemodinâmica. Nessa situação a cirurgia exploradora visa controlar fonte de peritonite ou hemorragia, permitindo diagnóstico e tratamento imediato. Antes e durante o transporte para sala, iniciar ressuscitação (acesso venoso, reposição volêmica/cristaloides, transfusão se necessário, antibióticos de amplo espectro, analgesia e monitorização); mas não se deve adiar a laparotomia para exames complementares demorados.

Resposta: Alternativa E