Dica do autor: O termo "abdome agudo" é um guarda-chuva diagnóstico — significa quadro de dor abdominal de início relativamente rápido que exige avaliação cirúrgica imediata. O pulo do gato é identificar sinais de peritonite difusa (abdome em tábua, defesa e dor à descompressão) e sinais de comprometimento hemodinâmico: sudorese fria, hipotensão, taquicardia e confusão sugerem sepse ou choque em evolução. Quando há perfuração de víscera oca (por exemplo úlcera péptica perfurada, perfuração intestinal), ar livre subdiafragmático ou pneumoperitônio aparece nas radiografias simples em paciente em posição ortostática ou com decúbito lateral esquerdo, e isso explica a imagem radiológica citada. Fisio-patologicamente, a saída de conteúdo gástrico/intestinal para a cavidade peritoneal provoca peritonite química inicialmente e depois bacteriana, com rápida evolução para inflamação generalizada e choque se não houver ressuscitação e controle cirúrgico do foco. O manejo imediato é: reanimar volemicamente, analgesia, cobertura antibiótica de amplo espectro e cirurgia para controle de fonte (sutura/rezsecção ou procedimento indicado), exceto em situações muito selecionadas de vedação espontânea. Fique ligado: pneumoperitônio é praticamente sinônimo de perfuração de víscera oca até prova em contrário, salvo raras causas pós-operatórias ou procedimentos recentes.

Alternativa A: INCORRETA. "Abdome agudo inflamatório" refere-se a processos como apendicite, colecistite ou diverticulite com inflamação localizada ou regional. Nesses quadros costuma haver febre, leucocitose e dor localizada que progride; a radiografia simples não costuma mostrar pneumoperitônio. O exame tende a mostrar sensibilidade localizada mais do que tábua e descompressão brusca dolorosa difusa. Na prática, o inflamatório é mais insidioso ou regional — não bate com achados de ar livre e choque do caso.

Alternativa B: INCORRETA. "Abdome agudo hemorrágico" envolve hemoperitônio por ruptura de aneurisma, trauma ou sangramento intrabdominal maciço. Aqui predominam distensão abdominal, sinais de hipovolemia e anemia progressiva; a radiografia pode mostrar níveis hidroaéreos ou massa, mas não pneumoperitônio. Embora o paciente possa estar hipotenso e com pele fria, a presença de abdome em tábua com ar livre é pouco compatível com hemorragia isolada — o cenário típico do enunciado aponta para perfuração.

Alternativa C: CORRETA. "Abdome agudo perfurativo" é o diagnóstico que casa com dor de início súbito e intenso, sinais de peritonite difusa (abdome em tábua e descompressão dolorosa), instabilidade hemodinâmica e pneumoperitônio na radiografia simples. Esses elementos formam o quadro clássico de perfuração de víscera oca com peritonite e risco de sepse/choque — exige ressuscitação e cirurgia de forma urgente. Ou seja: ar livre + peritonite difusa = perfuração até prova em contrário.

Alternativa D: INCORRETA. "Abdome agudo obstrutivo" (íleo mecânico) costuma se manifestar por distensão abdominal progressiva, dor cólica intermitente, vômitos e ausência de eliminação de gases/fezes; ao exame há timpanismo e ruídos hidroaéreos, não necessariamente abdome em tábua nem pneumoperitônio. A radiografia simples mostraria níveis hidroaéreos e alças dilatadas mais do que ar livre. Portanto, o quadro do enunciado não é típico de obstrução isolada.

Alternativa E: INCORRETA. "Abdome agudo vascular", como isquemia mesentérica aguda, provoca dor intensa frequentemente desproporcional ao exame no início, além de náuseas e possível sangue nas fezes. Com a evolução surgem sinais de peritonite quando há infarto intestinal, mas a radiografia simples raramente demonstra pneumoperitônio precoce; o exame laboratorial e a angio-TC ajudam no diagnóstico. Embora possa evoluir para quadro grave, a presença de ar livre e o padrão descrito favorecem perfuração como primeiro diagnóstico.

Resposta: Alternativa C