Dica do autor: A dengue é um exemplo clássico de doença com fases clínicas bem definidas: fase febril (2–7 dias), fase crítica (geralmente no período de defervescência, entre o 3.º e 7.º dia) e fase de recuperação. O grande pulo do gato na prática é reconhecer a fase crítica: é nela que ocorre a permeabilidade capilar aberrante, gerando extravasamento plasmático, hemoconcentração e risco de choque hipovolêmico; paralelamente aparecem trombocitopenia e disfunção plaquetária que explicam as manifestações hemorrágicas. Laboratorialmente, espere leucopenia, plaquetas em queda e hematócrito em ascensão quando há perda de plasma. NS1 é útil diagnóstico no início; sorologia IgM/IgG ajuda depois e informa se é primoinfecção ou reinfecção — o que altera o risco de gravidade por fenômeno imunopatológico — mas a gravidade se define clinicamente (choque, sangramentos graves, falência orgânica), não por títulos sorológicos. A insuficiência renal aguda é menos prevalente que os problemas hemodinâmicos e hemorrágicos, mas quando acontece costuma estar associada a surto inflamatório intenso, choque prolongado, rabdomiólise, uso de nefrotóxicos ou evolução para falência múltipla — ou seja, costuma sinalizar pior prognóstico e maior necessidade de suporte, inclusive diálise. Fique ligado: os sinais de alarme (dor abdominal intensa, vômitos persistentes, hipotensão inicial, hepatomegalia, sangramentos, aumento do hematócrito com queda das plaquetas) costumam surgir na transição para a fase crítica, não no início da febre; o choque dengue tende a ser de instalação relativamente rápida nessa janela crítica e, se manejado adequadamente com reposição volêmica precoce, é frequentemente de curta duração (24–48 h). O exantema é variável: pode ser maculopapular/morbiliforme e aparecer em boa parte dos pacientes, mas não é uma regra absoluta nem tem padrão que o torne marcador de gravidade por si só.

Alternativa A: INCORRETA. Os sinais de alarme e o agravamento do quadro não costumam ocorrer desde o aparecimento da febre. Na maioria dos casos eles surgem na fase crítica, que coincide com a defervescência (normalmente entre o 3.º e 7.º dia). Durante a fase febril inicial os sintomas são inespecíficos (febre alta, mialgia, cefaleia); o agravamento com extravasamento plasmático e risco de choque aparece depois, por isso o clínico deve monitorar especialmente na transição para a fase crítica.

Alternativa B: CORRETA. A insuficiência renal aguda na dengue é menos frequente que os achados clássicos de hemorragia e choque por extravasamento, mas quando ocorre costuma refletir acometimento grave — seja por hipoperfusão/choque prolongado, rabdomiólise, pútr-septicemia ou lesão direta — e está associada a pior prognóstico e necessidade de suporte avançado (UTI, diálise). Portanto a assertiva está correta: embora menos comum, a IRA na dengue é sinal de gravidade.

Alternativa C: INCORRETA. A gravidade da dengue não é definida pela titulação sorológica. Sorologia (NS1, IgM, IgG) serve para diagnóstico e para identificar primoinfecção versus reinfecção, o que influencia risco (reinfeições têm maior risco por mecanismos imunopatológicos), mas critérios de gravidade são clínicos e laboratoriais (extravasamento plasmático com hemoconcentração, sangramento grave, insuficiência orgânica). Titulações séricas não entram na classificação de gravidade.

Alternativa D: INCORRETA. O choque na febre hemorrágica/dengue grave tem início tipicamente na fase crítica e pode instalar-se de maneira relativamente abrupta, mas a duração costuma ser curta quando há manejo adequado — frequentemente entre 24–48 horas. A afirmação de que, na maioria dos casos, excede 24–48 horas está em desacordo com a evolução típica; choque prolongado geralmente indica complicação adicional e pior prognóstico.

Alternativa E: INCORRETA. O exantema clássico da dengue é comum e muitas vezes maculopapular ou morbiliforme, mas sua prevalência varia (não é um achado absoluto em 80% de todos os pacientes) e o padrão pode variar entre faixas etárias e cepas virais. Pode haver envolvimento palmar/plantar em alguns casos, assim como o sinal das "ilhas de pele" livres, mas afirmar categoricamente que está presente em 80% e que sempre atinge face, tronco e membros sem poupar palmas/plantas é exagero; o exantema é útil para suspeita, mas não é universal nem diagnóstico de gravidade.

Resposta: Alternativa B