Dica do autor: Nitratos (nitroglicerina, dinitrato de isossorbida) atuam principalmente como vasodilatadores venosos, reduzindo o retorno venoso (pré-carga) e, em doses maiores, também a resistência arterial (pós-carga). O efeito hemodinâmico alivia a isquemia coronariana ao diminuir o trabalho cardíaco e melhorar a perfusão subendocárdica. O pulo do gato na prática é lembrar quando essa redução da pré-carga pode ser fatal: em situações em que o débito cardíaco depende intensamente do retorno venoso (ex.: infarto do ventrículo direito), ou quando o paciente já está hipotenso. Outra contraindicação clássica é o uso concomitante de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (sildenafil, etc.), que potencializam a vasodilatação e podem precipitar queda arterial severa. Em resumo: evite nitratos se há suspeita de infarto do VD, se a PA estiver muito baixa, ou se o paciente usou recentemente sildenafil/análogos; já o infarto inferior isolado, sem sinais de acometimento do VD, não é contraindicação absoluta — fique ligado para sinais clínicos e, se houver dúvida, faça o ECG direito (V4R) e avalie a pressão e o turgor jugular.

Alternativa A: INCORRETA. O uso prévio de sildenafil (ou outros inibidores de PDE‑5) é causa clássica de contraindicação aos nitratos, por risco de hipotensão grave e síncope. Não é conversa fiada: a interação farmacodinâmica pode provocar vasodilatação excessiva e queda rápida da pressão arterial. Geralmente se considera janela segura de 24 horas para sildenafil e mais longa para outros inibidores.

Alternativa B: INCORRETA. Quando há suspeita de comprometimento do ventrículo direito, os nitratos são contraindicados ou devem ser usados com extremo cuidado, pois o VD é dependente de volume para manter o débito. Diminuir a pré‑carga com nitrato pode precipitar colapso hemodinâmico. Por isso, na presença de sinais de VD (hipotensão, ingurgitamento jugular, pulmões limpos) não se dá nitroglicerina até excluir acometimento direito.

Alternativa C: INCORRETA. Pressão arterial sistólica < 90 mmHg é contraindicação objetiva para nitratos. Se o paciente já tem hipotensão significativa, qualquer vasodilatação adicional pode levar a falha circulatória. Mesmo na ausência de contraindicações absolutas, valores de PAS baixos demandam cautela e monitorização invasiva/terapêutica antes de administrar nitro.

Alternativa D: CORRETA. Suspeita de infarto inferior, por si só, não é contraindicação absoluta para nitratos. O detalhe é o seguinte: muitos infartos inferiores podem cursar com acometimento do ventrículo direito, que aí sim contraindica nitratos. Mas se o infarto inferior não envolve o VD e o paciente está hemodinamicamente estável, nitratos podem ser usados conforme indicação. Ou seja, a simples suspeita de IAM inferior sem sinais de VD ou hipotensão não elimina o uso dos fármacos.

Resposta: Alternativa D