Dica do autor: Após cirurgia intracraniana, especialmente em tumores de fossa posterior ou sangramentos subaracnoides, pode surgir uma síndrome de perda renal de sal. O pulo do gato é entender que aí há perda primária de Na+ por ação de peptídeos natriuréticos e alteração do tônus simpático renal, levando a natriurese excessiva, redução do volume intravascular e, como consequência, perda de água livre e hiponatremia. Clinicamente você vai ver sinais de hipovolemia (desidratação, taquicardia, pressão baixa em casos mais severos) associados a poliúria e a uma urina com sódio alto. É fundamental diferenciar isso da SIADH: na SIADH o paciente costuma estar euvolêmico (ou discretamente hiper-), não desidratado, e o manejo é quase o oposto — restrição hídrica — enquanto na síndrome perdedora de sal o tratamento envolve reposição de volume e NaCl (às vezes fludrocortisona). Bater o olho e saber a diferença entre perda de sal cerebral e diabetes insípido salva paciente, porque um pede reposição de sal/volume e o outro, tratamento com desmopressina e correção da hipernatremia.

Alternativa A: INCORRETA. Diabetes insípido central ocorre por deficiência de ADH após manipulação do eixo hipotálamo-hipofisário; apresenta poliúria volumosa e sede intensa, com urina muito diluída, osmolalidade urinária baixa e tendência à hipernatremia se a perda de água não for reposta. Aqui temos hiponatremia associada à desidratação e sódio urinário alto, o que não bate com DI central.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperaldosteronismo causa retenção de sódio, expansão de volume, hipertensão e frequentemente hipocalemia. Não causa hiponatremia com natriurese elevada; ao contrário, espera-se baixa excreção urinária de sódio e sinais de sobrecarga de volume, o oposto do quadro descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Opioides como a morfina podem estimular a liberação de ADH e levar a um quadro semelhante à SIADH com hiponatremia. Porém, esse mecanismo não causa desidratação e poliúria com sódio urinário elevado; na verdade, haveria retenção de água relativa e geralmente euvolemia. Portanto, intoxicação por morfina não explica o conjunto de hipovolemia + poliúria + natriurese elevada.

Alternativa D: CORRETA. Síndrome cerebral perdedora de sal (cerebral salt-wasting) é a explicação clássica para hiponatremia associada à hipovolemia e natriurese alta no pós-operatório neurocirúrgico. O mecanismo envolve aumento de peptídeos natriuréticos e disfunção autonômica renal, com perda renal de Na+ e água, levando a desidratação apesar da hiponatremia. O manejo exige reposição de volume e sódio (soro fisiológico ou hipertônico conforme gravidade) e, em casos persistentes, mineralocorticoide (fludrocortisona). Reconhecer rapidamente evita o erro de impor restrição hídrica, que pioraria o paciente.

Resposta: Alternativa D