Dica do autor: Bater o olho num TC que mostra Hinchey 4 é sinal de emergência: estamos diante de peritonite fecal, com contaminação livre e maciça da cavidade abdominal. O pulo do gato aqui é entender que tratamento conservador ou drenagem percutânea não resolvem o problema, porque há perfuração franca do cólon e contaminação generalizada. A prioridade imediata é ressuscitação — reposição volêmica, correção de eletrólitos, suporte hemodinâmico e antibioticoterapia EV de amplo espectro cobrindo gram-negativos, anaeróbios e enterococos — seguido de laparotomia exploradora sem demora para controlar a fonte (resecar o segmento doente, limpeza peritoneal e, na maioria dos casos, exteriorização ou colostomia de descarga). Em pacientes selecionados e estáveis, pode-se considerar ressecção com anastomose primária com ostomia de proteção, mas isso depende do quadro hemodinâmico, da contaminação e da experiência da equipe. Resumindo: Hinchey 4 = cirurgia de urgência para controle da fonte.

Alternativa A: INCORRETA. Dieta branda e antibioticoterapia oral servem para diverticulite não complicada ou para episódios leves. Em Hinchey 4 há perfuração e peritonite fecal — manejo conservador é insuficiente e coloca o paciente em risco de sepse e morte. Não funciona, fique ligado.

Alternativa B: INCORRETA. Jejum e internamento com antibiótico oral podem ser aceitáveis para casos moderados a graves sem perfuração (alguns usam antibioticoterapia EV, não oral). Mas em peritonite generalizada (Hinchey 4) a terapia clínica isolada não dá conta: o problema é a fonte contaminante no abdome que precisa ser controlada cirurgicamente.

Alternativa C: INCORRETA. Punção guiada por imagem e drenagem percutânea é indicada para abscessos localizados (Hinchey II), não para peritonite fecal difusa. Quando há contaminação livre e conteúdo fecal na cavidade, a drenagem percutânea não resolve o problema e ainda atrasa o controle cirúrgico da fonte.

Alternativa D: CORRETA. Laparotomia exploradora é a conduta adequada em Hinchey 4. Permite identificar e controlar a fonte, realizar ressecção do segmento comprometido, lavar a cavidade e decidir pela melhor reconstrução (Hartmann frequentemente indicado, ou em casos selecionados ressecção com anastomose com ou sem proteção). Sempre acompanhada de reanimação e antibioticoterapia IV de amplo espectro.

Resposta: Alternativa D