Dica do autor: Numa paciente com disfunção ventricular esquerda leve a moderada (FE 45%) secundária à hipertensão, o foco na alta é controlar a pressão arterial e instituir terapêutica capaz de reduzir remodelamento ventricular e risco cardiovascular futuro. Quando a paciente está euvolêmica e sem sinais de congestão, diuréticos de alça não são obrigatórios — servem para descompensação volumétrica. Os pilares do tratamento farmacológico antihipertensivo e cardíaco nessa situação são os inibidores da enzima conversora (ou bloqueadores do sistema renina-angio) e os betabloqueadores: os IECA/BRAs atuam sobre remodelamento e proteinúria, os betabloqueadores reduzem frequência, demanda miocárdica e também têm efeito protetor sobre remodelamento e arritmias. Bloqueadores dos canais de cálcio e tiazídicos têm papel no controle pressórico, mas não substituem terapia neuro-hormonal em presença de disfunção ventricular; alguns diidropiridínicos podem até aumentar edema periférico e não trazem benefício sobre remodelamento. Por fim, na alta orienta-se também acompanhamento ambulatorial para titulação das doses, vigilância da função renal e potássio e educação sobre sinais de congestão; restrição moderada de sal é razoável, mas não é terapia isolada em paciente com disfunção ventricular.

Alternativa A: INCORRETA. Beta-bloqueador + diurético de alça. Embora o betabloqueador seja adequado, o diurético de alça não é indicado de rotina na alta quando a paciente está euvolêmica e sem sinais de congestão. Diuréticos de alça são para controle de sobrecarga volêmica; usá-los sem necessidade expõe a paciente a desequilíbrios eletrolíticos e prejuízo da perfusão renal.

Alternativa B: INCORRETA. Diuréticos tiazídicos + bloqueadores dos canais de cálcio. Tiazidas e diidropiridínicos podem ser úteis para reduzir PA, mas isoladamente não tratam a neuro-hormonalidade da insuficiência ventricular. Além disso, alguns bloqueadores de canal de cálcio podem agravar insuficiência ventricular; e essa combinação não aborda o remodelamento ventricular, que é o ponto central nesta paciente hipertensa com FE reduzida.

Alternativa C: INCORRETA. Diurético de alça + inibidor da ECA. O IECA é acertado e importante, mas a ausência de betabloqueador deixa a terapêutica incompleta do ponto de vista de proteção contra arritmias, controle da frequência e remodelamento. Além disso, o diurético de alça não é necessário se não há congestão, como no caso descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Dieta de 2 g de sal + diuréticos tiazídicos. Restrição salina e tiazidas podem ajudar no controle pressórico, mas não substituem a terapia neuro-hormonal (IECA/BRAs e betabloqueadores) em paciente com disfunção sistólica. Essa opção é insuficiente para prevenção de progressão do remodelamento e eventos cardiovasculares.

Alternativa E: CORRETA. Beta-bloqueadores + inibidores da ECA. Essa combinação é a mais indicada ao alta para uma paciente hipertensa com disfunção ventricular leve a moderada e estável: ambos contribuem para redução da pressão arterial, controle da freqüência e, principalmente, retardam o remodelamento ventricular e reduzem morbimortalidade. Deve-se iniciar em doses baixas e programar titulação ambulatorial, monitorando creatinina e potássio.

Resposta: Alternativa E