Dica do autor: A fissura anal é uma solução de continuidade da mucosa do canal anal, geralmente longitudinal, assocada à contratura do esfíncter anal interno que perpetua a isquemia local. Clinicamente, o pulo do gato para bater o olho é a dor intensa e cortante durante a evacuação, que muitas vezes persiste por minutos a horas depois; o sangramento costuma ser escasso e vivo, visível no papel higiênico ou no bolo fecal. A constipação crônica é fator predisponente clássico. Diferencia-se de hemorróidas (que costumam causar sangramento abundante e, em geral, pouco ou nenhum tipo de dor lancinante pós-evacuação) e de doenças inflamatórias intestinais ou fístulas (estas últimas com secreção purulenta, abscessos ou história de dor crônica localizada e febre ocasional). Quanto ao manejo, as fissuras agudas são inicialmente tratadas de forma conservadora: dieta, hidratação, amaciantes de fezes, banhos de assento e terapêuticas tópicas para reduzir o tônus esfinteriano (nitratos, bloqueadores de canais de cálcio, injeção de toxina botulínica). Quando a fissura evolui para crônica (presença de sulco profundo, papila sentinela, hipertrofia do esfíncter, duração por semanas a meses) ou quando há falha do tratamento clínico, a conduta com maior chance de cura é a sphincterotomia lateral interna — procedimento cirúrgico que diminui o tônus do esfíncter interno, melhora o fluxo sanguíneo local e permite a cicatrização. Fique ligado: a indicação cirúrgica não é automática em todo quadro de fissura; é reservada para fissuras crônicas ou refratárias, considerando sempre o risco — mesmo que baixo — de incontinência fecal pós-operatória.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorroidas internas grau III cursam com prolapso que precisa ser reduzido manualmente e, muitas vezes, tratamento cirúrgico é indicado. No entanto, o quadro típico de hemorróidas é sangramento indolor e sensação de massa/prolapso; a dor anal muito intensa e persistente após a evacuação é pouco compatível com hemorróidas internas isoladas. Além disso, a história de constipação e dor lancinante é bem mais sugestiva de fissura.

Alternativa B: INCORRETA. A doença de Crohn pode afetar a região perianal e causar dor, sangramento, fístulas e abscessos, mas normalmente há outros sinais sistêmicos ou intestinais (diarreia crônica, perda de peso, lesões inflamatórias em colonoscopia) e frequentemente secreção ou febre em complicações perianais. O quadro descrito, com dor aguda e pouco sangramento em paciente constipado, é muito mais compatível com fissura anal do que com Crohn.

Alternativa C: INCORRETA. Fístula perianal costuma apresentar história de abcesso prévio, drenagem purulenta crônica, seio de drenagem externo, dor localizada e, por vezes, febre. O sangramento vermelho vivo junto às evacuações e a dor transiente e intensa durante a defecação são sinais mais clássicos de fissura. A fístula é majoritariamente tratada cirurgicamente, mas o contexto clínico aqui não bate com esse diagnóstico.

Alternativa D: INCORRETA. Hemorroidas internas grau II caracterizam-se por sangramento, podendo haver prolapso que reduz espontaneamente; o tratamento inicial é clínico (fibra, medidas de higiene, tópicos). Novamente, a ausência da típica dor pós-evacuatória intensa afasta esse diagnóstico como o mais provável. Portanto, embora o manejo clínico das hemorroidas grau II esteja correto, a hipótese diagnóstica não é a mais compatível com a apresentação.

Alternativa E: CORRETA. A fissura anal condiz com a queixa principal: dor intensa durante e após a evacuação e pequeno sangramento vivo. Considerando a história de constipação de longa data e a provável cronificação do quadro, a melhor conduta descrita na alternativa é a cirurgia (especificamente, esfinterotomia lateral interna) para fissura crônica ou refratária, que apresenta alta taxa de cura quando bem indicada.

Resposta: Alternativa E