Dica do autor: Hemorroidas internas são classificadas em graus I a IV pela presença e comportamento do prolapso. O ponto que define a opção terapêutica é justamente o grau: graus I e II costumam responder bem a medidas conservadoras e técnicas ambulatoriais (escleroterapia, ligadura elástica); grau III pode ser tratado com ligadura em muitos casos, mas exige avaliação individual; grau IV é aquele em que há prolapso permanente, não redutível, frequentemente associado a dor, sangramento importante, trombose ou dificuldade para higiene. Nesses casos, o tratamento definitivo costuma ser cirúrgico. A hemorroidectomia convencional (ex.: Milligan-Morgan, Ferguson) continua a ser referência quando há grande volume de tecido, doença extensa ou complicações; já os procedimentos para prolapso (ex.: hemorroidopexia com grampeador — procedimento para prolapso hemorroidário) são uma boa opção em prolapsos internos volumosos sem componentes externos muito fibrosos, oferecendo menor dor pós-operatória e recuperação mais rápida, mas com considerações sobre taxas de recidiva e indicações bem definidas. O pulo do gato é bater o olho no grau: grau IV = pensar em tratamento cirúrgico definitivo, escolhendo técnica conforme anatomia, sintomas e experiência do cirurgião, sempre pesando riscos (dor, sangramento, estenose, alteração da continência) e benefícios (resolução do prolapso e melhoria da qualidade de vida).

Alternativa A: INCORRETA. 2 a 3 sessões de ligadura elástica são uma boa opção para hemorroidas internas de grau II e para alguns casos de grau III. A ligadura age por isquemia do coto hemorroidário, sendo pouco invasiva e feita ambulatory. Porém, em grau IV — com prolapso irreponível — a ligadura não costuma resolver o problema de forma definitiva e tem alta chance de insucesso, recorrência e necessidade de cirurgia posterior. Então, para grau IV, ligar elástica não é a melhor escolha.

Alternativa B: INCORRETA. Crioterapia foi uma técnica usada no passado, que congela o tecido hemorroidário; hoje em dia é raramente indicada porque apresenta pior perfil de eficácia e mais complicações (dor, ulceração, fístula, cicatrização ruim) em comparação com métodos modernos. Não é opção de escolha para hemorroidas grau IV e na prática moderna ficou obsoleta diante de procedimentos mais seguros e eficazes.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento clínico (medidas dietéticas, higiene, laxantes, pomadas) e escleroterapia são indicados em fases iniciais (graus I e pequenos II) ou em pacientes que não toleram procedimentos. A escleroterapia é efetiva em lesões menores e não prolapsadas. No grau IV, entretanto, o componente de prolapso irreponível não é corrigido por escleroterapia nem por condutas conservadoras; estas podem apenas aliviar sintomas temporariamente, mas não resolvem o problema anatômico definitivo.

Alternativa D: CORRETA. Hemorroidectomia convencional ou procedimentos específicos para prolapso hemorroidário (hemorroidopexia com grampeador/PPH quando indicado) são as melhores opções para hemorroidas internas grau IV. A hemorroidectomia tradicional é mais indicada quando há componente externo ou tecido redundante volumoso; a hemorroidopexia pode ser preferida quando o principal problema é o prolapso interno, oferecendo menos dor pós-operatória e recuperação mais rápida, desde que a seleção seja adequada. Em resumo: grau IV geralmente requer tratamento cirúrgico definitivo, escolhendo técnica conforme anatomia, sintomas e experiência da equipe.

Resposta: Alternativa D