Dica do autor: Quando a pneumonia complica com derrame pleural, a principal dúvida é se o fluido é simples (não complicado) ou complicado/empiema. Os pontos chave para bater o olho são: caráter do líquido, relação proteína pleural/sérica e LDH (critério de exsudato), e parâmetros metabólicos do líquido — pH e glicose. Derrames parapneumônicos complicados costumam apresentar aspecto turvo ou purulento, pH baixo (<7,20, frequentemente ≤7,10), glicose baixa (<60 mg/dl ou bem abaixo da glicemia sérica), e LDH pleural elevado. Mesmo com Gram e cultura negativos, a presença desses achados metabólicos e clínicos indica que há infecção pleural ativa ou risco de evolução para empiema. Nesses casos o pulo do gato é drenar: a retirada do conteúdo permite controle da fonte, melhora a mecânica respiratória e aumenta a eficácia dos antibióticos. A drenagem pode ser feita inicialmente com cateter de pequeno calibre (pigtail) em sistema de selo d’água; fibrinolíticos intrapleurais ou cirurgia (VATS/decorticagem) entram se houver derrame loculado, falha do dreno ou fase fibroelástica instaurada. Trocar antibiótico ou investigar via broncoscopia/TC não substitui a necessidade imediata de drenagem quando há critérios de complicação.

Alternativa A: CORRETA. O paciente tem líquido pleural com características de exsudato (proteína pleural/serum = 4,0/5,0 = 0,8; LDH pleural > LDH sérico) e sinais claros de derrame parapneumônico complicado: aspecto turvo, pH 7,10 e glicose 35 mg/dl. Além disso a coleção ocupa cerca de um terço do hemitórax e há persistência de febre e dor pleurítica após quatro dias de antibioticoterapia. Esses achados são indicação direta para drenagem pleural em selo d’água (cateter torácico/ pigtail), que é a medida terapêutica prioritária para controlar a infecção pleural e melhorar a evolução. Gram e cultura negativos não anulam a indicação, pois terapia prévia pode levar à negatividade.

Alternativa B: INCORRETA. Pleuroscopia com decorticação pleural (ou decorticação cirúrgica) é indicação para fases mais tardias: empiema organizado, frustração da drenagem percutânea, derrames crônicos com cápsula fibrótica que impede reexpansão pulmonar. No cenário agudo com pH baixo e glicose baixa, a abordagem inicial é drenagem percutânea; a cirurgia fica reservada para falha do dreno, coleções multiloculadas não resolvidas ou quadro crônico.

Alternativa C: INCORRETA. Ajustar antibioticoterapia pode ser necessário em alguns casos, mas não é a conduta mais apropriada como primeira medida diante de um derrame complicado. A drenagem mecânica do espaço pleural é mandatório quando há pH <7,20/glicose baixa/coleção volumosa; só depois (ou concomitantemente) se avalia cobertura antimicrobiana baseada em gravidade, alergias e riscos microbiológicos. Mudar para piperacilina–tazobactam sem drenar não resolve o problema da coleção e pode atrasar controle da infecção pleural.

Alternativa D: INCORRETA. Broncoscopia com lavado broncoalveolar é indicada quando se suspeita de infecção endobrônquica, aspiração, ou para diagnóstico em pneumonia não responsiva sem outra fonte identificada. Contudo, na presença de líquido pleural com critérios de complicação, a prioridade é drenar o espaço pleural. A broncoscopia não trata o derrame e não substituiria a drenagem urgente aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Tomografia de tórax pode ajudar a caracterizar melhor coleções loculadas e guiar abordagem cirúrgica, mas não é necessária antes da drenagem quando já existem critérios clínicos e bioquímicos claros de derrame complicado. A TC não é terapêutica e atrasaria uma medida que é mandatória: a drenagem em selo d’água. Ressalva: TC pode ser útil posteriormente se houver suspeita de loculações ou para planejamento cirúrgico.

Resposta: Alternativa A