Dica do autor: O que define a urgência aqui não é só a dor, e sim a mudança do padrão anginoso associada a sinais objetivos de isquemia de alto risco no teste ergométrico. Angina estável que passa a ocorrer aos mínimos esforços (ou em repouso) e um teste com isquemia precoce — no 2º minuto — e infradesnivelamento horizontal importante (>2 mm, aqui 3 mm) em várias derivações sugerem doença coronária significativa, possivelmente multivascular ou envolvendo tronco comum. Nesses casos, o foco é obter a anatomia coronária para decisão terapêutica (revascularização cirúrgica ou percutânea) e avaliar a função ventricular esquerda; daí a indicação direta para coronariografia com ventriculografia. Terapêuticas puramente farmacológicas ou exames não invasivos adicionais atrasariam a definição do manejo, aumentando risco. O pulo do gato é enxergar que o teste ergométrico não foi apenas positivo: foi altamente preocupante e precoce, o que exige abordagem invasiva para estratificação anatômica e planejamento de tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a dose de AAS e adicionar clopidogrel transforma o tratamento em dupla antiagregação sem indicação clara no contexto de angina estável não complicada por síndrome coronariana aguda ou stent recente. A troca de dose do nitrato só melhora sintomas pontuais; não resolve o fato de isquemia precoce e extensa no teste. Ou seja, é medida paliativa e potencialmente arriscada (mais efeitos adversos) sem substituir a necessidade de avaliação coronarográfica.

Alternativa B: INCORRETA. Trimetazidina pode ser adjuvante em angina refratária quando a revascularização não é indicada, mas aqui temos sinal de isquemia de alto risco — primeiro passo é anatomia coronária. Clopidogrel não é rotineiro em angina estável sem intervenção; trocar sinvastatina por atorvastatina em dose eficaz é correto do ponto de vista de prevenção secundária, porém insuficiente como conduta inicial diante da gravidade do teste ergométrico.

Alternativa C: INCORRETA. Cintilografia de perfusão pode quantificar isquemia e risco, mas neste caso o teste de esforço já mostrou isquemia precoce, sintomática e com grande magnitude (3 mm em três derivações). Pedir exame adicional atrasa a definição anatômica necessária; quando há evidência consistente de isquemia de alto risco, o caminho é direto para a coronariografia.

Alternativa D: CORRETA. Encaminhar para coronariografia e ventriculografia esquerda é a conduta mais apropriada. A angiografia invasiva delineia a extensão e a gravidade das lesões coronarianas, permitindo planejar revascularização miocárdica (angioplastia ou cirurgia) se indicada; a ventriculografia fornece avaliação da função sistólica e áreas de movimento anômalo. Diante de angina que passou a ocorrer com esforços leves e de um teste ergométrico com isquemia precoce e acentuada em múltiplas derivações, esse atendimento invasivo é o passo lógico e potencialmente salvador.

Alternativa E: INCORRETA. Trocar beta-bloqueador e atualizar estatina podem ser medidas razoáveis em alguns cenários, e ecocardiograma transtorácico ajuda a avaliar FE e mecânica segmentar, mas não substituem a necessidade de avaliar a anatomia coronária diante de isquemia de alto risco. Carvedilol não tem vantagem comprovada sobre atenolol especificamente para angina estável; incluir clopidogrel aqui é desnecessário sem indicação de intervenção ou SCA. Em resumo: são ações parcimoniosas e incompletas para este caso.

Resposta: Alternativa D